伊金霍洛旗昊达煤炭有限责任公司煤矿“1·13”机电事故调查报告
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- 1 - 伊金霍洛旗昊达煤炭有限责任公司煤矿 “1·13”机电事故调查报告 2019 年 1 月 13 日 12 时 40 分左右，鄂尔多斯市伊金霍洛旗 境内伊金霍洛旗昊达煤炭有限责任公司煤矿（以下简称昊达煤 矿）4210 副回风顺槽掘进工作面在检修掘进机时发生一起死亡事 故，造成一人死亡。 事故发生后，昊达煤矿未在规定时限内向当地县级以上人民 政府相关部门及煤矿安全监察机构报告，迟报了事故。 事故直接经济损失 130.11 万元。 2019 年 1 月 13 日 17 时 36 分，伊金霍洛旗煤炭局接到昊达 煤矿事故报告，随后伊金霍洛旗煤炭局将事故情况向内蒙古煤矿 安全监察局鄂尔多斯监察分局（以下简称鄂尔多斯监察分局）进 行了报告。接到事故报告后，鄂尔多斯监察分局依据《中华人民 共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关规定，会同鄂尔多斯市能源局，伊金霍洛 旗煤炭局、安监局、公安局、总工会，伊金霍洛旗纪委监察委等 部门组成事故调查组，展开事故调查工作。 事故调查组先后调查询问相关人员20 人次，制作调查取证笔 录 22 份，收集各种材料 8 份，入井勘察 1 次。通过查阅资料、 现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的时间、地点、 - 2 - 人员伤亡、财产损失和事故迟报过程，认定了事故性质、类别， 并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故 责任人的处理建议，对避免类似事故的发生提出了防范措施。现 将调查结果报告如下： 一、事故单位概况 （一）昊达煤矿隶属情况 昊达煤矿是由神东天隆集团公司控股、六位自然人股东参股 的有限责任公司。 （二）矿井概况 昊达煤矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗纳林陶亥 镇境内，井田面积5.6061km 2 ，生产能力为90万吨/年，井田共有 可采煤层4层，分别为3-2、4-2、5-1、5-2号煤层。矿井为低瓦 斯矿井，煤层自燃倾向为Ⅰ级容易自燃，煤尘具有爆炸性，矿井 水文地质类型划分为简单型。 矿井采用“斜井-立井”单水平开拓方式，工业场地内布置主 斜井、副斜井，风井工业场地布置回风立井。煤矿现采4-2号煤 层，大巷沿4-2号煤层底板布置，工作面采用盘区沿煤层走向布 置。煤矿回采工作面采煤方法为长壁后退式一次采全高综合机械 化采煤方法，全部垮落法管理顶板；掘进方法采用掘进机掘进， 锚杆机支护顶板。 - 3 - 矿井采用双回路供电，线路分别引自温家梁35KV 变电站10KV 侧不同母线段；通风方式采用中央分列式通风，主斜井、副斜井 进风，回风立井回风；井下中央水泵房安装 MD280-43×3型矿用 排水泵4台，1台工作，2台备用，1台检修；装备 KJ95X 型安全 监测监控系统和 KJ378型矿井人员定位系统。 该矿现有职工人数为288人，劳动组织采用“三八制”作业 方式。 该矿证照齐全，且均在有效期内，为正常生产煤矿。 （三）陕西神东天隆矿建工程有限责任公司及昊达煤矿项目 部概况 陕西神东天隆矿建工程有限责任公司是神东天隆集团公司 的全资子公司，公司具有矿山工程施工总承包二级资质，主要 经营矿井建设工程，煤矿技改工程及矿井生产配套工程。公司 配备有总经理及分管安全、机电等副经理；设有安全调度中心 等职能科室。 陕西神东天隆矿建工程有限责任公司昊达煤矿项目部（以 下简称天隆矿建昊达煤矿项目部）成立于 2017 年 4 月，该项目 部与煤矿签订了《建设工程承包合同书》、《安全生产管理协议 书》，承担昊达煤矿井下巷道掘进及矿务工程施工作业。天隆矿 建昊达煤矿项目部纳入了煤矿安全管理机构中，实现统一管理， 经理为李杰，配备了机电副经理。 - 4 - （四）昊达煤矿安全管理机构概况 煤矿安全管理机构健全，配备矿长 1 名，安全、生产、机 电副矿长各 1 名，总工程师 1 名，分管其它部门副矿长 2 名， 副总工程师 5 名，煤矿设有生产部、机电部、安监部等职能科室。 该矿制定并执行了矿领导带班入井制度，事故发生当班由安全副 总工程师康建平下井带班。 （五）事故前矿井生产情况 事故发生前，煤矿 4-2 号煤层布置 4209 综采工作面，4210 副回风顺槽掘进工作面；5-1、5-2 号煤层正在进行水平延深， 布置 5-1 号煤回风暗斜井掘进工作面，5-2 号煤辅运大巷掘进工 作面。 （六）事故地点概况 事故发生在 4210 副回风顺槽掘进工作面迎头掘进机左侧截 割臂减速箱处。4210 副回风顺槽巷道设计长度 624米，宽为 5.0 米，高度为 2.8 米,采用钢筋网片和金属锚杆、锚索联合支护， 事故发生时已掘进 500米。掘进机停机位置位于向工作面迎头方 向的下坡地段，掘进机截割头距工作面迎头3 米左右，掘进机截 割臂下有淤泥和积水。掘进机为三一重工生产的 EBZ200 型悬臂 式掘进机，截割臂减速箱与截割电机箱之间用 28 条螺栓连接固 定。（事故现场示意图见附件 2） - 5 - （七）事故发生前政府及部门管理情况 昊达煤矿日常安全监管工作由伊金霍洛煤炭局综合执法局承 担，煤炭综合执法局对煤矿进行日常检查。 二、事故发生及抢救经过 （一）事故发生经过 2019 年 1 月 13 日上午 7 点，天隆矿建昊达煤矿项目部副经 理王瑞强组织召开项目部班前会，当班出勤人员有掘进机司机寇 德武、辅助工胡静，王瑞强安排当班工作任务是做好现场安全生 产标准化工作并强调了安全注意事项。 8 点左右，作业人员到达4210副回风顺槽掘进工作面开始作 业，带班安全副总工程师康建平曾到 4210 副回风顺槽掘进工作 面进行安全巡查，要求排工作面迎头积水，康建平离开后王瑞强 安排寇德武操作掘进机后退一段距离安装排水泵，寇德武在操作 掘进机时，发现截割臂减速箱与截割电机箱处的固定螺栓变形并 向王瑞强汇报，王瑞强联系地面值班人员让准备方木和螺栓。王 瑞强升井与辅助工李茂英将方木及螺栓装到车上于10点 43分一 同入井。 返回工作面后，王瑞强安排寇德武将掘进机截割臂升起，李 茂英与胡静往掘进机截割电机箱和截割臂减速箱下方垫方木，截 割臂减速箱下的方木采用并排平行架设方式，方木垫完后寇得武 - 6 - 启动掘进机把截割臂降落到方木上并停机。胡静和李茂英拆卸连 接口螺栓，更换六颗螺栓之后新螺栓已用完，王瑞强电话联系地 面值班人员得知新螺栓未购买回来，就安排工人升井吃饭。 12 点 20 分左右，寇德武、王瑞强、胡静、李茂英先后从工 作面往4#煤辅运大巷方向走，走了一段距离王瑞强发现李茂英没 有跟上，就安排胡静返回工作面查看，王瑞强也不放心往工作面 走，胡静返回到掘进机附近看见支撑方木已倒塌，截割臂减速箱 与截割电机箱脱离，连接口螺栓断裂或滑扣，李茂英面向铲钣趴 着，头挨着截割臂升降油缸。胡静呼喊李茂英没反应，发现他面 部肿胀，有血迹，王瑞强打电话联系天隆矿建昊达煤矿项目部值 班室安排车辆入井救援。 （二）抢救及善后处理情况 事故发生后，王瑞强将李茂英抬放到胡静背上并在后面托着 一起往4#煤辅运大巷方向走。走到工作面胶带运输机机头处遇见 了赶来救援的陈金超、寇东，众人合力把李茂英抬放到救援车的 后车厢里，陈金超坐在后车厢扶着李茂英，13点23分升井后直接 赶往神木县大柳塔公安医院。到达医院后，医生对李茂英进行了 抢救，14点30分左右，医生确认李茂英死亡。事故发生后，昊达 煤矿有关人员与死者家属协商进行了善后处理。 （三）事故迟报过程 - 7 - 王瑞强升井后于13时30分左右向天隆矿建昊达煤矿项目部经 理李杰电话汇报事故情况。李杰安排王瑞强将李茂英尽快送往医 院抢救并从包头赶往煤矿，未向昊达煤矿及陕西神东天隆矿建公 司汇报。王瑞强考虑到已有人将李茂英送往医院就未赶往医院， 在天隆矿建昊达煤矿项目部办公室等待消息，期间打电话联系陈 金超未果。16时多陈金超返回煤矿向王瑞强汇报李茂英已死亡， 王瑞强电话给李杰和神东天隆矿建工程有限责任公司经理助理 王建忠汇报了事故情况，17时左右，王瑞强到昊达煤矿矿长韩江 办公室汇报了事故情况。韩江于17时36分向伊金霍洛旗煤炭局报 告了事故。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 天隆矿建昊达煤矿项目部辅助工李茂英，违章进入截割臂下 方危险区域，支撑方木失稳倒塌，滑落的截割臂减速箱砸到李茂 英头部及胸部，造成死亡，是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.天隆矿建昊达煤矿项目部检修作业现场安全检查不到位。 更换掘进机截割臂减速箱与截割电机箱固定螺栓时，停机位置选 择不合理，综掘机截割臂下有淤泥、积水，不利于牢固架设支撑 方木；支撑方木架设不合理，采用平行并排架设方式，受力后容 - 8 - 易坍塌。 2.陕西神东天隆矿建工程有限责任公司安全生产管理工作 开展不扎实，安全生产调度中心人员配备不足，人员专业结构 不合理，只配备一名煤矿相关专业安全检查人员；对天隆矿建 昊达煤矿项目部日常安全检查不到位；未给天隆矿建昊达煤矿 项目部配备分管安全的副经理。 3.昊达煤矿风险辨识与预控工作开展不扎实，未对设备检修 可能存在的风险进行全面辨识并制定切实可行的预控措施；对作 业现场安全检查不到位。 4.昊达煤矿对从业人员安全教育、培训不到位，员工安全自 保、互保意识差；对天隆矿建昊达煤矿项目部安全生产工作统一 协调、管理不扎实，安全监督、检查不到位。 （三）事故类型、等级、性质 经事故调查组分析认定，该起事故为机电事故，死亡 1 人， 属一般事故。根据以上事故原因分析，认定这是一起生产安全责 任事故，事故发生后迟报。 四、责任划分和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1.李茂英，群众，天隆矿建昊达煤矿项目部辅助工。在作业 时危险源辨识不到位，违章进入截割臂下方危险区域，支撑方木 - 9 - 失稳倒塌，滑落的截割臂减速箱砸到其头部及胸部，对事故的发 生负有直接责任，因本人在事故中死亡，不予追究责任。 2.王瑞强，群众，天隆矿建昊达煤矿项目部机电副经理，负 责项目部机电管理工作，事故当班天隆矿建昊达煤矿项目部带班 领导。在更换掘进机截割臂减速箱与截割电机箱处固定螺栓时， 综掘机停放位置选择不合理，安全防护措施采取不当，安全监督 工作不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行 政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币 玖仟元整（¥9000.00）；事故发生后未及时向昊达煤矿汇报，对 迟报事故负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第四十条第一款的规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核 合格证（蒙 C152728198004164818）。 3.李杰，中共党员，天隆矿建昊达煤矿项目部经理，负责项 目部全面工作。在履行职责过程中，对天隆矿建昊达煤矿项目部 安全生产管理工作存在漏洞，对事故发生负有领导责任，依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定， 建议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）；接到王瑞强的事故报 告后，未及时向昊达煤矿及陕西神东天隆矿建公司汇报，对事故 迟报负有主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》第四十条第一款的规定，建议撤销安全生产知识和管理能力 - 10 - 考核合格证（蒙 C150207198406183818）。 4.周彤，中共党员，陕西神东天隆矿建工程有限责任公司安 全调度中心主任，负责安全调度中心全面工作。在履行职责过 程中，对天隆矿建昊达煤矿项目部落实安全管理制度情况监督、 检查不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行 政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币 捌仟元整（¥8000.00）。 5.石占成，中共党员，陕西神东天隆矿建工程有限责任公司 机电副经理，负责机电管理工作。在实际履行职责过程中，组 织对天隆矿建昊达煤矿项目部落实机电管理制度情况监督、检 查不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为 行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民 币玖仟元整（¥9000.00）。 6.张文秀，中共党员，陕西神东天隆矿建工程有限责任公司 安全副经理，负责安全管理工作。在实际履行职责过程中，组 织对天隆矿建昊达煤矿项目部安全生产情况监督、检查不到位， 对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办 法》第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整 （¥9000.00）。 7.贾伟，中共党员，陕西神东天隆矿建工程有限责任公司总 - 11 - 经理，负责全面工作。在实际履行职责过程中，未给安全生产 调度中心、天隆矿建昊达煤矿项目部配备充足的安全管理人员 及合理的专业结构，督促、检查本单位安全生产工作不力，对事 故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第（一）项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整 （¥9000.00）。 8.王慧，群众，昊达煤矿安监部部长，负责安监部全面工作。 在实际履行职责过程中，组织、安排对天隆矿建昊达煤矿项目部 安全生产状况检查工作不到位，对事故发生负有责任。依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定， 建议处罚款人民币捌仟元整（¥8000.00）。 9.康建平，中共党员，昊达煤矿安全副总工程师，负责协助 安全副矿长工作，事故当班带班矿领导。在实际履行矿领导带班 职责过程中，现场安全监督检查存在漏洞，对事故发生负有领导 责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一） 项的规定，建议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。 10.李贺，中共党员，昊达煤矿机电副矿长，负责机电管理工 作。在实际履行职责过程中，组织、领导开展设备检修风险辨识 与预控工作不扎实，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产 违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议处 - 12 - 罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。 11.苏永祥，中共党员，昊达煤矿安全副矿长，负责煤矿安全 管理、安全生产指挥管理工作。在实际履行职责过程中，督促、 指导安监部开展安全检查工作不到位，对天隆矿建昊达煤矿项目 部安全生产情况检查不力，对事故发生负有领导责任。依据《安 全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定， 建议处罚款人民币玖仟元整（¥9000.00）。 12.韩江，中共党员，昊达煤矿矿长，煤矿安全生产第一责任 人，负责煤矿安全生产全面工作。在实际履行职责过程中，组织、 实施安全生产教育培训工作不扎实，督促、检查本单位安全生产 工作不力，对天隆矿建昊达煤矿项目部统一协调、管理不到位， 对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十二条第（一）项的规定（处以上一年年收入 30%的罚 款），建议处罚款人民币肆万伍仟伍佰肆拾元（¥45540.00）。 （二）对事故责任单位实施行政处罚的建议 昊达煤矿作为事故责任单位，风险辨识与预控工作开展不扎 实，对天隆矿建昊达煤矿项目部安全生产工作监督、检查不到位， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百零九条第（一）项的规定，建议处罚款人民币肆拾玖万元整 （¥490000.00）。 - 13 - 五、防范和整改措施 1.天隆矿建昊达煤矿项目部要深刻吸取事故教训，加强检修 作业现场安全检查工作，确保安全防护措施落实到位。 2.陕西神东天隆矿建工程有限责任公司要切实增强安全生 产红线意识，扎实开展安全生产工作，配足安全调度中心安全 检查人员并合理配备人员专业结构；为天隆矿建昊达煤矿项目 部配备分管安全的副经理，确保安全监督、检查工作扎实有效 开展。 3.昊达煤矿要扎实开展风险辨识与预控工作，提前对各项工 作可能存在的风险进行充分辨识并制定切实有效防控措施。 4.昊达煤矿要加强职工安全教育培训工作，增强职工安全自 保、互保意识;要进一步加强对项目部统一协调、管理工作，定 期对项目部安全生产状况进行监督、检查，发现安全隐患及时督 促整改。 伊金霍洛旗昊达煤炭有限责任公司煤矿 “1·13”机电事故调查组