广州市增城区增城区荔新公路“11.6”较大道路交通事故的调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
—1— 广州市增城区荔新公路“11·6”较大道路交通 事故调查报告 2020 年 11 月 6 日， 广州市增城区荔新公路出上岭路东491 米处，发生一起重型半挂牵引车与小轿车碰撞 的较大道路交通 事故，致 4 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 490 万元。 事故发生后，按照国家有关法律法规的规定，广州市政府 批准成立了由市安委办主任、市应急管理局黄彪局长任组长， 市公安局、交通运输局、应急管理局 和市总工会有关人员参加 的增城区荔新公路“11·6”较大道路交通事故调查组 （下称事故 调查组） 。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、车、路、管理、源头监 管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证和检测鉴定，查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定 了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建 议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进 工作的措施建议。 调查认定，增城区荔新公路“11·6”较大事故是一起生产经 营性道路交通责任事故。 —2— 一、事故基本情况 （一）事故发生的经过 2020 年 11 月 6 日 10 时 30 分许，刘群清驾驶粤 AAQ813 号重型半挂牵引车牵引粤 AD041 挂号重型集装箱半挂车由黄 埔新港式码头出发去往增城区石滩镇三江送货。 11 时 30 分，刘群清驾驶粤 AAQ813 重型半挂牵引车牵引 粤 AD041 挂号重型集装箱半挂车沿荔新公路南往北方向路中 数起第一车道行驶出上岭路东 491 米处，打算向右变更车道， 刘群清看了下右侧倒后镜，没有看到车后就向右变更车道，车 刚一过线就感到车右前处碰撞到东西，才发现其车右前轮处碰 撞到一银灰色轿车，就马上急刹车，后其车方向失控， 碰撞第 二车道行驶，由杨丽琴驾驶的粤 AA99R1 号小型轿车，随后牵 引车推行小型轿车碰撞道路东侧绿化带后侧翻，侧翻的牵引车 碾压小型轿车， 致使小轿车乘车人员单琦皓、 吴丽连、 沈惠如、 叶美婵死亡，杨丽琴受伤的较大道路交通事故。（如下图所示） —3— 图示 事故发生视频监控情况 （二）视频监控情况 粤 A9N7L6 号轻型厢式货车车载视频资料：视频画面显示 时间比北京时间早 2 分 54 秒)， 看到2020 年 11 月 6 日 11 时 32 分 44 秒， 视频载体车辆沿增城区荔新公路南往北方向主车道的 中间车道上行驶，同时看到该车前方的肇事牵引车沿荔新公路 南往北方向路中隔离墙起第一车道上由南往北方向行驶，肇事 小型轿车沿荔新公路南往北方向路中隔离墙起第三车道由南往 —4— 北方向行驶， 在11 时 32 分 57 秒， 小型轿车向左变更到中间车 道上行驶， 在11 时 33 分 04 秒， 肇事牵引车向右变更车道碰撞 到小型轿车，并推行小型轿车冲上路东侧绿化带，后肇事牵引 车侧翻。 （三）司法鉴定情况 司法鉴定意见书（事故碰撞过程还原鉴定） ：事发时，由 南向北行驶在第一车道的粤 AAQ813 号重型半挂牵引车牵引 粤 AD041 挂号重型集装箱半挂车驶向第二车道时，前保险杠 右侧转角部位碰撞由南向北行驶在第二车道的粤 AA99R1 号 小型轿车， 使小型轿车失控后左转， 牵引车车头将小型轿车由 西数第二车道推向第三车道通过中间绿化隔离带到辅路左侧 翻将小型轿车挤压在绿化带东侧路基石位置，两车发生接触、 碰撞、挤压可以成立。 （四）事发道路情况 事故现场位于广州市增城区荔新公路出上岭路东 491 米处， 荔新公路呈南北走向，南往新塘镇方向，北往荔城街方向，双 向六条主车道， 路中设置有水泥隔离墙， 主车道两侧设置辅道， 主车道与辅道中间设置绿化带，荔新公路南往北方向自路中数 起第一车道宽 3.8 米，设置小车道、限速 100km/h 交通标线； 第二车道宽 3.8 米，设置快车道、限速 100km/h 交通标线；第 三车道宽解 3.8 米，设置慢车道、限速 80km/h 交通标线；一般 沥青路面，白天，视线良好。 —5— 图示 事发路段地面标线情况 （五）事故车辆情况 1. 肇事粤 AAQ813 号重型半挂牵引车①、粤AD041 挂号重 型集装箱半挂车②所属单位为： 广州市永嘉货运有限公司， 登记 地址： 广州市黄埔区祥顺街3 巷 7 号 1-2 楼， 法人代表： 陈建。 广州市永嘉货运有限公司与 刘群清签订承包合同， 合作经 营的方式， 自行 驾驶粤 AAQ813 号重型半挂牵引车牵引粤 AD041 挂号重型集装箱半挂车，合同约定运费结算方式为刘群 清收取 70%运费，广州市永嘉货运有限公司收取 30%运费，车 ① 粤AAQ813 号重型半挂牵引车，车辆检验有效期至：2020 年12 月31 日，车辆投保保险公 司：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，交强险保险单号： PDZA201944010000660147，有效期至：2020 年12 月09 日，商业险保险单号： PDAA201944010000609924，有效期至：2020 年12 月9 日。道路危险货物承运人责任保险投保 保险公司：安邦财产保险股份有限公司深圳分公司，保险单号：2130004152019000243，有效 期至：2020 年12 月30 日。 ②粤AD041 挂号重型集装箱半挂车， 车辆检验有效期至：2021 年04 月30日。 —6— 辆日常维护费用由刘群清承担。刘群清根据广州市永嘉货运有 限公司公司安排从事货物运输。肇事粤 AAQ813 号重型半挂牵 引车持有编号为：粤交运管穗字 440100016989 号道路运输证； 粤 AD041 号重型集装箱半挂车持有编号为：粤交运管穗字 001085044 号道路运输证。 经检验： 粤AAQ813 号重型半挂牵引车牵引粤 AD041 挂号 重型集装箱半挂车制动性能不合格、转向功能失效系本次事故 造成、灯光性能不合格，该车行驶记录仪记录事发时的行驶速 度为 74km/h。 粤 AAQ813 号重型半挂牵引车牵引粤 AD041 挂号重型集 装箱半挂车载货质量在车辆核载范围。 图示 粤 AAQ813 号重型半挂牵引车事故后情况 —7— 2. 粤 AA99R1 号小型轿车①，车辆所有人：单柱均，登记 住址：广东省广州市增城区石滩镇岗贝村。 经检验：粤 AA99R1 号小型轿车制动功能有效，转向功能 失效系本次事故造成，前部灯具损毁严重、高位制动灯破损及 右后组合灯饰罩破损均系本次事故造成，其余灯具齐全、未见 异常，无法计算该车事故发生时的行驶速度。 （六）涉事企业情况 广州市永嘉货运有限公司，持有广州市黄埔区市场监督管 理局核发的营业执照，公司类型：有限责任公司（自然人投资 或控股）；住所：广州市黄埔区祥顺街 3 巷 7 号 1-2 楼②，法人 代表：陈建；注册资本：伍佰万元整（人民币）；成立日期：2004 年 07 月 26 日；营业期限：2004 年 07 月 26 日至长期；经营范 围：道路运输业。取得广州开发区交通管理总站核发的《道路 运输经营许可证》，编号：粤交运管许可（穗） 字 440100015146 号；许可经营范围：普通货运；货物专用运输；有效期至 2023 年 09 月 30 日。 公司股东是陈建和韩波，陈建是法定代表人，韩波是总经 理（负责公司全面工作），车队长任俊文，安全员何桂波。公司 共有重型半挂牵引车 38 辆，挂车 39 辆，驾驶员 31 名。 ① 车辆检验有效期至：2020 年 12 月 31 日，车辆投保保险公司：华泰财产保险有限公司广州 中心支公司，交强险保险单号：6072410022020003855，有效期至：2021 年3 月23 日；商业险 保险单号：6072412312020002842，有效期至：2021 年3 月23 日。 ② 由于该办公地址已经拆迁，实际办公地址已搬迁至广州市黄埔区宝石路29 号祺航大厦四楼 409 室，相关手续正在办理中，调查组明确由黄埔区交通局跟踪督促。 —8— （七）相关人员情况 1. 刘群清，男，52 岁， 湖北省嘉鱼县人，粤AAQ813 号重 型半挂牵引车驾驶员， 牵引粤AD041 挂号重型集装箱半挂车， 持有 A2 驾驶证，初次领证日期：1989 年 11 月 27 日，有效期 至： 2024 年 11 月 27 日。刘群清的酒精呼气测试结果为 0mg/100mL；尿液检测样本经现场检测结果：吗啡、甲基安非 他明、氯胺酮、二亚甲基双氧安非他明、四氢大麻酚酸，可卡 因均为阴性。 2. 杨丽琴，女，44 岁，广州市增城区人，粤 AA99R1 号小 型轿车驾驶员，身份证号：持有 C1 驾驶证，初次领证日期： 2017 年 02 月 28 日， 有效期至：2023 年 02 月 28 日， 事故中受 伤。 杨丽琴血液中未检出乙醇、 常见精神药品、 麻醉药品成份。 3. 单琦皓，男，18 岁，广州市增城区人，粤 AA99R1 号小 型轿车乘坐人员，事故中死亡。 4. 沈惠如，女，51 岁，广州市增城区人，粤 AA99R1 号小 型轿车乘坐人员，事故中死亡。 5. 吴丽连，女，50 岁， 广州市增城区人， 粤AA99R1 号小 型轿车乘坐人员，事故中死亡。 6、叶美婵，女，54 岁，广州市增城区人，粤 AA99R1 号 小型轿车乘坐人员，事故中死亡。 （八）事故人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 4 人当场死亡、1 人受伤，两车受损。 —9— 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （ GB6721- 1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约 490 万元。 二、事故应急救援处置效果评价 （一）事故信息接报及响应情况 11 月 6 日 11 时 33 分，增城区公安分局增城交警大队接市 公安局指挥中心警情指令：称在增城区荔新路创兴制衣厂路段 发生一宗货车侧翻压到 1 小车，车内有 3 至 4 人的交通事故。 接报后，增城交警大队马上派出民警赶赴事故现场进行处置， 同时通知消防部门、“120”救护车到场救助伤者。 11 时 55 分，消防车和救护车到场救助伤者； 12 时 3 分，民警到达现场进行处置， 13 时 25 分，经医护人员现场抢救，证实小轿车上救出单 琦皓、吴丽连、沈惠如 3 人已现场死亡，车上叶美婵、杨丽琴 2 人受伤，被救出后送往广东省水电医院送院抢救，其中 叶美 婵经医院抢救无效于当日死亡，杨丽琴左侧第 3-5 后肋骨、右 侧第 1 前肋骨、下颌骨体骨折、双肺挫伤，在当日转院到暨南 大学第一附属医院治疗，已于 11 月 30 日伤愈出院。 事故发生后， 增城区区长赵国生、 市公安局副局长骆振辉、 市应急管理局副局长李润培、交警支队政委周远帆、副支队长 吴少鹏先后到场指挥事故处理工作。 （二）应急处置评估 事故接报后，公安交警部门、卫生急救部门，应急消防部 —10— 门等相关政府职能部门应急救援及时，处置得当，未发生次生 事故，评价为良好。 三、事故原因及性质 根据事故调查组调查认定，事故原因如下： （一）事故直接原因 刘群清驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶、违 反交通标线指示通行、变更车道时影响相关车道内行驶的机动 车的正常行驶、未按照操作规范安全驾驶是导致此事故发生的 全部原因。 （二）生产经营单位存在的主要问题 1. 粤 AAQ813 号重型半挂牵引车运营承包人、 事发时车辆 驾驶员刘群清未及时有效消除车辆制动性能不合格、灯光性能 不合格等隐患，导致碰撞后车辆失控，发生侧翻。 2. 粤 AAQ813 号重型半挂牵引车登记车主广州市永嘉货 运有限公司安全管理机构不健全，主要负责人未持证上岗，企 业法人代表陈建和实际负责人韩波皆未考取主要负责人安全知 识能力考核合格证书；对事故车辆未履行安全管理职责，未及 时发现并消除事故隐患； 对所属驾驶员安全培训不到位①， 车辆 ① 该公司《安全学习制度》规定：公司每月安排一次安全学习，时间安排在每月 5 日，学习 日晚上尽量不安排出车，如须出车需做好出车司机的登记，另行安排时间学习。2020 年仅安 排两次安全培训，且均未覆盖刘群清。 —11— 安全检查登记不全①。 四、监管部门存在的问题 黄埔区交通管理部门对肇事企业日常检查执法不到位，未 及时发现并督促企业整改存在的问题隐患。 五、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）对有关人员的追责建议 刘群清，肇事车辆粤 AAQ813 号重型半挂牵引车驾驶员， 驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶、违反交通标线 指示通行、变更车道时影响相关车道内行驶的机动车的正常行 驶、未按照操作规范安全驾驶，违反了《中华人民共和国道路 交通安全法》第二十一条 ②、第二十二条第一款 ③、第三十八条 ④以及违反了 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》 第四 ① 该公司《机动车辆安全检查制度》规定：各车队每月对所属普查一次，公司安全检查组根 据情况对车辆进行抽查；公司安全检查组对受检车辆的行车证件以及发动机、转向、制动、灯 光、仪表、轮胎等安全部件进行检查，并做好登记工作。但事发后，公司未能提供相关登记记 录。 ② 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条 驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当 对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具 有安全隐患的机动车。 ③ 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条 机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法 律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。。 ④ 《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条 车辆、行人应当按照交通信号通行；遇 有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确 保安全、畅通的原则下通行。 —12— 十四条第二款①之规定， 致使追尾造成事故， 对事故的发生负全 部责任， 因涉嫌刑事犯罪， 于2020 年 11 月 19 日被广州市增城 区人民检察院批准逮捕。 （二）行政处罚建议 广州市永嘉货运有限公司，肇事车辆（粤 AAQ813 号重型 半挂牵引车）登记所有人，对事故车辆未履行安全管理职责， 未及时发现并消除事故隐患，未如实记录车辆隐患排查治理情 况；对所属驾驶员安全培训不到位 ；对承包人的安全生产工作 未履行统一协调、 管理， 定期进行安全检查， 发现安全问题的， 应当及时督促整改的责任， 违反 《中华人民共和国安全生产法》 第三十八条第一款②、第二十五条③、 第四十六条第二款④的相关 规定，建议由企业属地黄埔区应急管理局依据《中华人民共和 ① 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条 在道路同方向划有2 条以上 机动车道的，变更车道的机动车不得影响相关车道内行驶的机动车的正常行驶。 ② 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应 当如实记录，并向从业人员通报。 ③ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操 作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权 利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时 间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 ④ 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单 位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合 同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生 产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 —13— 国安全生产法》第九十四条第三、五项①、第一百条第二款②对 广州市永嘉货运有限公司及其主要负责人进行立案查处。 （三）其他建议 针对辖区道路货运行业事故多发及 “11.6”事故暴露的行业 监管不到位情况，建议黄埔区住房和城乡建设局（广州开发区 建设和交通局） 向黄埔区委、 区政府和市交通局作出书面检查， 提交强化辖区道路货运行业安全专项整治方案，并建议黄埔区 对区交通管理总站相关责任人员履职情况进行调查，对履职不 到位人员依纪依规处理。 六、事故防范措施建议 该起事故是一起由于驾驶员处置不当引起的生产经营性 较大道路交通责任事故，在事故中暴露的教训极为典型，为认 真吸取教训，举一反三，采取措施，加强道路交通安全管理工 作，防止发生同类事故和问题，事故调查组结合本次事故暴露 出来的问题，提出事故防范措施建议如下： ① 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期 改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元 以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款： （三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按 照规定如实告知有关的安全生产事项的； （五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向 从业人员通报的； ② 《中华人民共和国安全生产法》第一百条 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专 门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未 对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚 款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的， 责令停产停业整顿。 —14— （一）加大交通秩序治理力度。各区党委政府要进一步提高 政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重 要指示精神，增强“四个意识”、做到“两个维护”，充分认识抓好 道路交通安全工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求， 切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政 治责任。交通部门 要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经 营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽 责，形成共治合力。要深刻汲取事故教训，加强道路运输市场 管理和安全监管，加大非法营运行为整治力度，坚决清理整顿 “挂而不管”乱象，严禁客运车辆特别是旅游客运车辆挂靠经营， 严厉打击非法营运行为。要不断完善部门间道路交通安全监管 协同联动机制，明确部门职责分工，构建道路交通安全全链条 监管体系，坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。 增城区要针对事 故暴露出的问题，剖析问题根源，查找工作短板，集中开展交 通安全专项整治行动。一是强化对交通秩序治理力度，紧盯“两 客一危一货 ”等重点车辆重点交通违法为 ，持续开展交通安全 整治；二是要以集中多发易发、安全危害大的违法行为为目标 的专项整治行动。黄埔区要针对辖区管辖运输企业多，监管人 员少的情况，综合评估行业面临的安全风险，配置与行业规模 相匹配的行业监管力量。 （二） 强化交通安全源头治理。各区要健全完善公安部门和 交通运输部门车辆登记和营运准入联动机制，对机动车行驶证 —15— 使用性质和道路运输经营资质信息进行核查，从源头上遏制无 经营资质企业所属车辆登记为营运性质。公安部门要严格办理 车辆登记查验，对申请登记为营运性质的，将相关登记信息及 时抄告交通运输部门，严防非法开展道路经营活动 。各区对存 量车辆要建立登记信息通报制度，对行驶证使用性质为营运类 的车辆， 公安部门要及时通报有关部门， 对已达到报废标准的， 交通部门督促报废，公安部门注销注册登记；未达到报废标准 的，交通运输部门要进行核查比对，对未取得道路运输经营许 可擅自从事道路运输经营的依法进行处罚，并告知当事人及时 到公安部门办理使用性质变更。增城区政府要组织公安、交通 部门，进一步强化交通安全源头治理工作， 一是要对辖区内 临水临崖、 国省道缺口、急弯、道路中央隔离带、标志标线、 路口未设置交通信号灯、夜间无路灯照明等隐患路段进行排查 治理；二是要强化对辖区内重点运输企业特别是货运企业车 辆的隐患清零工作，组织交通、公安、应急等部门深入运输 企业，督促落实主体责任，强化督导检查，加强执法整治， 营造严管重罚浓厚氛围； 三是 要针对辖区 交通事故多发的形 势，大力依托农村 “两站两员 ”开展交通违法劝导 ，重点纠正 不戴头盔 、酒驾、无牌无证等多发违法 ；四是要持续推进 “便 民小公交 ”工作落实 ，解决群众出行 “最后一公里 ”问题。 (三)全面强化道路交通安全宣传教育。 全市各区要大力开 展交通安全宣传教育 ，加强对广大群众， 特别是机动车驾驶员 —16— 的交通安全教育，充分利用高速公路服务区、收费站加强交通 安全宣传，组织媒体曝光相关案例，努力提高群众交通安全出 行意识。一是要建立交通安全宣传教育工作机制， 明确镇 （街） 、 村（居）和辖内运输企业工作任务，建立宣传教育工作台账， 大力开展主题宣传及“交通安全文明示范企业”创建活动，增城、 番禺、白云、黄埔、花都、南沙、从化区重点要加强对农村及 城镇居民、外来务工人员的交通安全宣传教育。二是结合“减量 控大”“一盔一带”专项行动，充分利用传统媒体和自媒体平台 ， 广泛开展交通安全宣传教育， 引导广大市民自觉遵守交通法规， 抵制交通违法行为。