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2020年9月8日8时35分许，位于西青区杨柳青镇柳口路30号的汽车研发大楼1#楼，天津市富力颉投资有限公司在安排3名工人拆除汽车研发大楼1#楼西侧外挂电梯时发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，1人重伤。截至2020年11月27日，直接经济损失人民币460万元整（肆佰陆拾万元整）（不含事故罚款）。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，2020年9月10日由区应急管理局牵头成立事故调查组，事故调查组由区市场监管局、区总工会、公安西青分局、区人社局、区住建委、杨柳青镇政府组成，调查组组长由区应急管理局局长李宏昌担任。邀请区纪委监委参加，参与事故调查工作。2020年9月14日，天津市安全生产委员会下发了《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔2020〕9号）决定对天津市富力颉投资有限公司“9•8”起重伤害事故查处实行挂牌督办。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。一、基本情况（一）事故单位情况1、天津市富力颉投资有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：西青区杨柳青镇柳口路30号，法定代表人：王*录，注册资本：1000万元人民币，成立日期：2010年10月20日，营业期限：2010年10月20日至2030年10月19日，统一社会信用代码：91120111562668096T，行业类别：资本市场服务，经营范围：以自有资金对房地产业、物流业、商业进行投资；物业服务；装饰装修材料、机械设备、电子产品技术开发；装修装饰工程；房屋建设工程；园林绿化工程；水暖电工程施工（不含承装、承修、承试供受电设施），建筑材料、服装、日用品批发兼零售。（以上经营范围涉及行业许可的凭许可证件，在有效期限内经营，国家有专项专营规定的按规定办理）。2、天津市富力杰大酒店有限公司，企业类型：餐饮业，注册地：天津市西青区杨柳青镇柳口路与104国道交口（金三角市场对过），法定代表人：李*平，注册资本：3000万元人民币，成立日期：2013年05月28日，营业期限：2013年05月28日至2043年05月27日，统一社会信用代码：91120111069860666P，行业类别：工商贸行业，经营范围：特大型餐馆（含凉菜、含烤鸭、含生食海产品、不含裱花蛋糕）；公共浴室；婚庆礼仪策划；从事广告业务；劳务服务（不含涉外劳务）；展览展示服务；场地租赁；足底按摩服务；预包装食品兼散装食品批发兼零售；会议服务；停车场服务。（依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动）。天津市富力颉投资有限公司与天津市富力杰大酒店有限公司为家族企业，王*录与李*平为夫妻，天津市富力颉投资有限公司与天津市富力杰大酒店有限公司办公楼建筑名称为汽车研发大楼1#楼，该大楼产权所属为天津市富力颉投资有限公司，坐落于杨柳青工业园内，天津市富力杰大酒店于2017年12月停止营业。（二）项目基本情况天津市富力颉投资有限公司总经理王*录计划将汽车研发大楼1#楼1-3层拆改后出租，自2020年5月份开始，天津市富力颉投资有限公司通过临时雇佣零工不定期零散施工，涉及拆改面积9000m2，事故发生前拆改工作基本完成，为方便出租，王*录计划给1-3层新增设一部电梯，事故发生前电梯井道底坑已开挖完毕。同时因大楼西侧外挂电梯（事发电梯）多年未使用，王*录计划做拆除处理，如该电梯拆除后能继续使用便移装至室内。整个大楼内部拆改作业未向建设主管部门进行备案。（三）事故电梯基本情况注册登记机构： 天津市西青区质量技术监督局；注册登记日期：2014-01-13；设备注册代码：31301201112014010001；产权单位：天津市富力颉投资有限公司；制造单位：鑫诺电梯有限公司；制造许可证编号：TS2310468-2015；该电梯于2016年12月05日申请报停，区市场监管局同意办理停用手续，存档编号：TYSQ00037-201612，注册登记编号：31301201112014010001。（四）事故死伤人员基本情况该起事故造成共2人死亡，1人重伤。1. 死者赵*江，男，50岁，为天津市富力颉投资有限公司雇佣工人，未签订合同；2. 死者边*青，男，57岁，为天津市富力颉投资有限公司雇佣工人，未签订合同。3、伤者王*，男，52岁，为天津市富力颉投资有限公司雇佣工人，未签订合同。受伤情况：胸椎、腰椎多处骨折，右足多处骨折，左小腿远端截肢。边*青和赵*江二人事发前两周在天津市富力颉投资有限公司打零工，焊制了部分空调室外机保护外架，空调室外机保护外架为大楼拆改后出租用配套设备。二、事故经过和救援情况（一）事故经过天津市富力颉投资有限公司总经理王*录安排该公司工程负责人卢*杰拆除汽车研发大楼1#楼西侧外挂电梯，卢*杰便找到边*青、赵*江、王*三人拆除电梯。2020年9月7日上午7时30分许边*青三人来到六楼（电梯轿厢停用位置），卢*杰一同来到现场负责拆除电梯线路，边*青仅携带两个手拉葫芦及一根钢丝绳，因工具不够，卢*杰和边*青先去购买了钢丝绳和扳手，返回现场后，边*青用自己带来的旧钢丝绳（直径为10.70mm）绕过电梯井上部横梁（20#工字钢）后用固定卡扣锁死形成上端固定部位，用新买钢丝绳（已加工成两端带挂耳，直径为13.68mm）从轿厢顶的吊梁穿过形成下端固定部位，中间用5吨手拉葫芦的上下吊钩连接，用该提升装置来控制轿厢下降并逐步完成拆除。12时40分许卢*杰开始拆除电梯线路，14时许完成线路拆除，此间卢*杰通过拉扯手拉葫芦并站上轿厢简单测试了承重是否有效，随后边*青、赵*江、王*三人开始拆电梯卷扬机的曳引钢丝绳，在观察拆除完一根曳引钢丝绳后，卢*杰便离开现场。18时许边*青等三人相继将五个曳引钢丝绳及绳头组合、轿厢缓冲器、对重缓冲器、限速器、电梯主机以及电梯上部较重部件基本拆除完毕。9月8日上午8时许边*青三人到达现场，此时轿厢位置已被边*青三人降至五层与六层中间位置，三人站在电梯轿厢顶继续进行拆除作业，8时10分许卢*杰到达现场，边*青让卢*杰拆除轿厢门的线路，8时20分许卢*杰对拆除的线缆进行规整时接到电话，卢*杰便从轿厢顶进入六楼接听电话，并往五楼走，8点35分许卢*杰听到一声巨响，赶紧跑到六楼查看，发现边*青、赵*江、王*三人同电梯轿厢一起从五层与六层中间处坠落至地面一层。（二）应急救援情况事故发生后，卢*杰在现场呼叫现场干零活的杂工进行救援，同时拨打120、119电话，在救援过程中为方便救人把电梯井西侧保温层拆除，随后消防救援队到达现场开展救援，先后从一层电梯井西侧保温层拆除口处将边*青、赵*江、王*三人从电梯井内的电梯轿厢顶部救出，120急救车到达现场后对边*青、赵*江、王*三人进行现场救治，后将边*青三人送往天津市西青医院抢救，边*青、赵*江二人经抢救无效死亡。9时03分西青消防支队电话通知西青区应急局，9时10分西青区应急局电话上报市应急局，9时15分许120到达现场。三、事故原因和性质（一）直接原因手拉葫芦上吊钩勾挂的钢丝绳吊索失效脱落，导致轿厢顶部3名作业人员随轿厢一起从五层与六层中间处（约15米）坠落至地面一层是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1. 工人组装的临时提升装置（拆除事发电梯用）上端固定部位的钢丝绳未按照相关规定[1]（现场仅发现使用一枚卡扣）使用卡扣固定，导致钢丝绳从卡扣松脱。2. 天津市富力颉投资有限公司进行拆除电梯作业前未制定《电梯拆除施工方案》，施工前无法按照拆除方案对工人进行安全技术交底，盲目野蛮施工，现场管理混乱，未对施工现场进行危险因素辨识，未给工人配备劳动防护用品，各项防护措施不到位，导致事故发生。3. 天津市富力颉投资有限公司未建立安全生产责任制和各项安全生产相关管理制度，公司各项生产活动中无章可依，责任划分不清，未组织制定本单位的安全生产事故应急救援预案。4. 天津市富力颉投资有限公司未按照要求进行安全生产教育和培训。公司对进场工人未按照规定如实告知有关的安全生产事项，无边*青等三人的安全生产教育和培训记录。（三）事故性质经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。四、处理建议（一）司法机关处理的有关责任人王*录，天津市富力颉投资有限公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，天津市公安局西青分局已对其刑事拘留。卢*杰，天津市富力颉投资有限公司工程负责人，涉嫌重大责任事故罪，天津市公安局西青分局已对其刑事拘留。（二）对责任单位处理建议天津市富力颉投资有限公司未按照规定对工人进行安全生产教育和培训，未给工人提供劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，由西青区应急管理局对天津市富力颉投资有限公司处以49万元(肆拾玖万元整)人民币的行政处罚。（三）对相关责任人处理的建议1. 王*录，作为天津市富力颉投资有限公司总经理，未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）（四）、（五）、（六）项规定的职责，导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，由西青区应急管理局给予王*录上年度年收入30%的行政处罚。2. 韩*伟，作为区市场监管局杨柳青市场监管所所长，对监管所辖区内停用特种设备监管不到位，未及时发现天津市富力颉投资有限公司私自拆除停用外挂电梯并准备移装到室内的情况，对事故发生负有主要领导责任，建议区市场监管局党委给予批评教育处理。3. 张*，作为区市场监管局杨柳青市场监管所副所长，对分管片区内停用特种设备监管不到位，未及时发现天津市富力颉投资有限公司私自拆除停用外挂电梯并准备移装到室内的情况，对事故发生负有直接监管责任，建议区市场监管局党委给予诫勉谈话处理。4. 李*，作为杨柳青镇党委委员，分管杨柳青镇综合执法全面工作，对杨柳青镇综合执法局工作开展情况督导不严，失察失管，负有重要领导责任，建议杨柳青镇党委给予警示谈话处理。5. 孙*全，杨柳青镇综合执法局第二大队负责人，未彻底跟进对天津市富力颉投资有限公司执法处理情况，未组织对天津市富力颉投资有限公司全面彻底排查，负有主要领导责任，建议杨柳青镇党委给予批评教育处理。6. 刘*，杨柳青镇综合执法局第二大队一中队中队长，自2020年5月29日对天津市富力颉投资有限公司所属汽车研发大楼1#楼进行多次执法检查，检查时不细致，未能发现天津市富力颉投资有限公司私自对天津富力杰大酒店内部进行拆改的情况，负有直接监管责任，建议杨柳青镇党委给予诫勉谈话处理。7. 王*峰，杨柳青镇综合执法局第二大队四级主任科员，自2020年5月29日对天津市富力颉投资有限公司所属汽车研发大楼1#楼进行多次执法检查，检查时不细致，未能发现天津市富力颉投资有限公司私自对天津富力杰大酒店内部进行拆改的情况，负有直接监管责任，建议杨柳青镇党委给予政务警告处理。8. 方*东，杨柳青镇企业服务中心副主任，负责工业园区的管理与协调服务工作，未及时发现天津市富力颉投资有限公司私自拆除停用电梯及拆除过程的违规情况，负有直接监管责任，建议杨柳青镇党委给予诫勉谈话处理。9. 吴*军，杨柳青镇建设和管理办公室副主任，负责项目建设巡查及工地安全管理工作，对辖区内建设项目巡查不到位，未能发现天津市富力颉投资有限公司私自对天津富力杰大酒店内部进行拆改的情况，负有直接监管责任，建议杨柳青镇党委给予批评教育处理。10. 张*，杨柳青镇建设和管理办公室派遣制员工，负责工地安全巡查工作，未对天津市富力颉投资有限公司开展巡查，未能及时发现天津市富力颉投资有限公司私自对天津富力杰大酒店内部进行拆改的情况，负有直接监管责任，建议杨柳青镇党委给予诫勉谈话处理。11. 李*新，天津市西青区住房和建设综合行政执法支队负责人，负责建设工程安全生产及已建成交付使用房屋安全使用管理的行政执法工作，未能按照职责对辖区内已建成交付使用房屋安全使用管理进行监管，未能及时发现天津市富力颉投资有限公司私自对天津富力杰大酒店内部进行拆改的情况，对事故发生负有主要领导责任，建议区住建委党委给予批评教育处理。五、事故防范措施建议（一）严格落实企业主体责任，坚决确保生产安全。天津市富力颉投资有限公司按照规定建立、健全公司的安全生产责任制，制定公司的各项安全生产规章，制度和操作规程。在今后生产过程中，凡是涉及到需要报备的工程项目，必须严格按照规定向相关部门进行报备，按照规定编制相应的施工方案，严格按照公司的安全生产教育和培训制度对施工人员进行安全教育和培训，对工人开展相应的安全技术交底，按照规定及施工现场实际情况给工人提供必要的劳动防护用品，做好施工现场安全管理工作。（二）深刻吸取事故教训，强化属地监管责任落实。杨柳青镇党委、政府要深刻吸取此次事故教训。一是要召开全体工作人员大会，通报事故查处情况，使全员得到事故教训。二是要认真对照区委下发的“三定”方案，根据方案内容进一步细化各部门职责分工，确保工作到岗,责任到人，做到在岗负责，认真履行监管职责。三是加强检查和巡查力度，工业园区、综合执法局、公共安全办公室、建管办要以事故为鉴加大对类似企业、工地、已有建筑巡查力度，发现违法行为，要坚决依法予以查处。（三）坚决落实“三个必须”的要求，认真履行行业监管职责。区市场监管局要认真吸取事故教训，认真贯彻落实区委区政府关于安全生产的决策部署和指示精神，安全生产方针政策、法律法规，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，开展所属行业（领域）安全生产专项整治、查处违法违规生产经营行为，在日常监督检查巡查工作中认真履行行业监管职责，依法严厉打击非法违法行为。（四）厘清边界，避免监管空白，有效遏制事故的发生。区市场监管局、区住建委要深刻反思对停用特种设备、已建成建筑物内部装饰装修及拆改工程监管不到位的问题，研究制定相关政策措施，厘清边界，避免“真空地带”，确保监管不留白、无死角，认真履行工作职责，采取有效措施，遏制事故的发生。2020年11月27日[1] 《起重机安全规程第1部分:总则》(GB 6067.1—2010)中4.2.1.5钢丝绳端部的固定和连接应符合如下要求：a）使用绳夹连接时，对公称直径≤19mm的钢丝绳，钢丝绳夹最小数量为3组。