津南小站天津经纬正能电气设备有限公司“6·20”一般高处坠落事故调查处理报告
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津南小站天津经纬正能电气设备有限公司“6·20”一般高处坠落事故调查处理报告 目 录 一、基本情况（一）事故相关生产经营单位情况（二）事故发生单位安全管理情况（三）事故发生经过（四）事故现场情况（五）人员伤亡和直接经济损失情况（六）工作环境方面情况及事故发生当天的天气情况二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况（二）事故现场应急处置情况（三）事故应急处置评估三、事故原因和性质（一）直接原因分析（二）间接原因分析四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议（一）对有关责任单位的处理建议（二）对有关责任人员的处理建议五、事故暴露出的问题及事故主要教训六、事故防范措施和整改建议（一）压实主体责任，实现本质安全（二）强化监督管理，有效遏制事故（三）提高思想站位，压实安全职责 津南小站天津经纬正能电气设备有限公司“6·20”一般高处坠落事故调查处理报告 2025年6月20日，天津市津南区小站工业园区创新道1号天津经纬正能电气设备有限公司院内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失215.13万元（不含事故罚款）。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经津南区人民政府批复同意，成立了津南小站天津经纬正能电气设备有限公司“6·20”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急局、公安津南分局、区总工会、小站镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委介入事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 经事故调查组调查认定：津南小站天津经纬正能电气设备有限公司“6·20”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位使用新设备未进行专门培训教育，作业人员违规操作而造成的一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关生产经营单位情况 单位名称：天津经纬正能电气设备有限公司（以下简称：经纬正能公司），统一社会信用代码：91120112093771153W，法定代表人：董树林，经济类型：私营经济，成立日期：2014年3月18日，注册资本：42976.8万人民币，住所：天津市津南区小站镇创新道1号，经营范围：机械电气设备制造；变压器、整流器和电感器制造；机械电气设备销售；输配电及控制设备制造；智能输配电及控制设备销售；电气设备修理；专用设备修理；电容器及其配套设备制造等。（二）事故发生单位安全管理情况1.教育培训，安全管理机构设置、安全管理制度建立情况经纬正能公司拥有在职员工300余人，该公司将安全管理工作职能设置在全面质量办公室。全面质量办公室职责为负责建立、实施、保持质量、环境、职业健康安全、能源四个管理体系的有效运行。全面质量办公室内设总监1人、副部长1人、质量体系工程师1人、质保工程师1人和EHS体系专员1人，EHS体系专员岗位职责包括企业环境、职业健康安全管理体系运行维护；危险源辨识、隐患排查及办公区域6S排查，职业卫生场所检查，厂区废水、噪声、废气定期检测，以及相应报表和系统录入工作。2025年4月16日，经纬正能公司任命设备动力主管李某海为车间兼职安全员，负责车间的日常安全巡查，记录并上报安全隐患；监督员工遵守安全操作规程，纠正违章行为。经查，经纬正能公司未依法设置专门的安全管理部门，未配备专职安全管理人员。2.事故单位对安全管理法规标准、制度的落实情况（1）经纬正能公司制定了《员工培训管理制度》，要求对新员工依照标准作业流程进行本岗位的操作流程、设备正确使用的培训，有相匹配的培训记录。实际工作中该制度未落实。（2）经纬正能公司制定了《车间现场操作人员安全操作规程》，要求入场新员工、实习、代培和临时参加劳动的人员，未经三级安全教育（即：进公司安全教育、车间安全教育、班组安全教育）或经安全技术考试不合格者，都不准上岗或单独操作。实际工作中该制度未落实。（3）经纬正能公司制定了《设备管理制度》，要求设备的使用与维护保养操作人员必须经技术培训、岗位实习，达到“三懂”“四会”后方可准予上岗（懂设备性能和工艺规范、懂操作规程和维护要点、懂预防故障的基本常识；会使用、会保养、会检查、会排除一般故障）。实际工作中该制度未落实。3.与事故相关的生产工艺流程经纬正能公司主要产品为电抗器，电抗器出厂前需要对产品进行雷电冲击试验，该试验的的步骤为：（1）确认试验品型号；（2）确认试验项目和试验电压；（3）将电抗器放在绝缘平台上，利用升降车将冲击高压连接线与试验品顶部引线排连接，示商电阻与底部相应引线排连接；（4）在冲击电压发生器配置试验所需电压等参数，保证试验所需波形的输出；（5）进行通电试验，确认试验品输出信号波形是否合格。（三）事故发生经过事发当日8时35分，关某涛佩戴白色安全帽驾驶电动三轮升降平台驶入户外高压试验场，8时37分，关某涛关闭试验场西大门后将白色安全帽放在三轮车上，随后又关闭了试验场东侧大门。8时39分张某成佩戴蓝色安全帽进入试验场，做牵拉高压引线等试验前的准备工作，8时43分张某成驾驶三轮车升降平台停放在紧靠试验绝缘平台东侧位置。关某涛抽出靠绝缘平台侧一根支腿后，45分30秒在未佩戴安全帽和安全带的情况下攀上作业平台，开始操纵遥控举升升降平台，47分升至约4米高位置停下，整理引线并系挂在护栏上后继续操作举升，当升高至电抗器顶部位置，升降平台向东侧发生倾覆，关某涛随平台坠至地面。（四）事故现场情况事发地点位于经纬正能公司电抗器生产车间北侧户外高压试验场，该区域布置有4400KV户外冲击电压发生器成套试验装置、500KV工频分压器、电抗器试验台等试验设备。事发时正在进行的是电抗器雷电冲击试验，电抗器放置于电抗器试验绝缘平台上，绝缘平台高5米，电抗器高4.3米。事故中关洪涛使用设备为三轮式升降作业平台，平台底盘为“宗申牌”电动三轮车，上部安装液压升降平台。电动三轮车车身总长3.7米，宽1.35米。升降平台基座设置有抽拉式支腿，支腿前后间距2.05米，抽拉式支腿收起状态下间距1.3米，拉出状态下间距3米。车身印有“未撑支腿严禁使用”字样。事故现场一辆电动三轮式升降作业平台倾倒在电抗器试验平台东侧地面上，地面渗漏有大片液压油。倾覆的升降平台总举升高度8.4米，倾倒的三轮车轮胎距离试验绝缘平台距离1.9米。升降机顶部作业平台长2.1米，宽1.2米，平台护栏高度1.1米。距离倾倒的升降平台护栏1.9米处，有明显血迹一块，为死者关洪涛坠亡所致。倾倒的升降平台护栏已脱离平台，护栏上系有试验用引线一根，护栏内散落安全带一根、蓝色安全帽一顶，升降平台遥控一个、防砸鞋一只和工具配件若干。（五）人员伤亡和直接经济损失情况死者关某涛，男，身份证号：152103********6017，内蒙古扎兰屯市人，经纬正能公司试验员。法医学尸体检验鉴定书（津南公技鉴字[2025]第00021号）鉴定意见：关某涛符合高坠致创伤性休克死亡。事故直接经济损失人民币215.13万元。（六）工作环境方面情况及事故发生当天的天气情况事故中的试验作业过程为户外作业，事发当天天气多云，气温22℃-31℃，东南风1级。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况经纬正能公司于事发当日8时50分拨打了120急救电话,卫健部门立即将事故信息流转到属地政府部门和市应急管理部门，9时55分，津南区应急管理局接天津市应急管理局核查通报，区应急管理局相关领导和工作人员立即前往事故现场，将事故情况于11时00分电话报告市应急管理局，认定本次事故按规定上报，不存在迟报、漏报、瞒报、谎报现象。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，现场试验员张某成立即电话通知试验室主任王某鹏，王某鹏到达事故现场后，8时50分拨打了120急救电话，8分钟后，120急救车到达事发现场，对关某涛进行现场急救，9时7分，120急救车将关某涛送至小站医院进行抢救，经抢救无效，关某涛于10时36分死亡。（三）事故应急处置评估在本次事故中，事故单位应急救援工作反应迅速，应急处置措施基本得当。在本次应急救援处置过程中，市级有关部门和津南区委、区政府事故信息报送渠道通畅，信息流转及时；小站镇政府、区级相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规范，应急指挥得当。三、事故原因和性质（一）直接原因分析事故当事人关洪涛使用三轮式升降平台，未按照设备使用说明和操作规程要求，先撑支腿再进行升降平台举升，造成升降平台在举升过程中发生倾覆，是事发的直接原因。（二）间接原因分析1.企业生产现场安全管理缺失，高空作业防控措施不到位，未安排专人进行监护，现场工友未及时发现未撑支腿的隐患。2.事故当事人安全意识淡薄，未佩戴安全帽和安全带等个人劳动防护用品。3.经纬正能公司未将升降平台的操作说明进行专门培训，公司制定的升降车安全操作规程和设备管理制度未落实。4.经纬正能公司事故隐患排查治理工作不细致，风险辨识不到位，未正确识别到试验场高空作业风险因素。四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议（一）对有关责任单位的处理建议经纬正能公司一是未依法设置专门的安全管理机构和专职安全管理人员；二是公司在新购入三轮式升降平台投入生产前，未将设备使用说明书中的安全技术特性和防护措施等内容进行专门的培训教育；三是未建立高空作业内部审批制度，未依法确定专人现场统一指挥和监督；四是落实新员工培训教育工作不到位，未对关某涛进行公司级的安全培训教育就安排其上岗作业；五是生产现场无安全管理人员巡查检查，未及时制止和纠正当事人不佩戴个人劳保用品，违规使用升降平台的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十五条第（六）项、第二十八条第一款和第二十九条，以及《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十三条第（一）项和第（二）项的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对经纬正能公司处以罚款人民币50万元整的行政处罚。（二）对有关责任人员的处理建议吴玉坤，经纬正能公司总经理，作为企业主要负责人未能督促、检查本单位的安全生产工作，公司安全生产规章制度和操作规程落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对吴玉坤处以2024年度年收入40%的罚款，共计人民币12.8万元。五、事故暴露出的问题及事故主要教训一是经纬正能公司事发前生产规模不断扩大，员工数量快速增长，但未将安全管理体制建设和安全管理工作的提升同时进行，造成安全管理工作出现短板；二是新员工入职后，未经专门的岗位培训，即安排独立工作，造成员工安全意识淡薄，无知无畏、冒险蛮干；三是企业的风险辨识不全面不准确，高危作业防范措施不健全，无专人进行安全巡查，无法及时纠正冒险作业行为；四是公司主要负责人对安全生产工作重视不够，企业多项安全管理制度未落实；五是安全生产经营理念出现偏差，安全生产投入不足，选购设备盲目节省成本，不注重安全可持续发展；六是属地政府对企业动态掌握不及时，未及时发现企业安全管理水平跟不上企业发展规模的问题。六、事故防范措施和整改建议（一）压实主体责任，实现本质安全经纬正能公司要认真总结事故暴露出的问题，切实履行企业安全生产主体责任。一是公司主要负责人要牢固树立安全发展理念，完善安全生产管理机制和各项安全管理制度，配齐安全管理机构和人员；二是公司严格安全管理制度的落实，加强对制度落实情况的检查和考核，做到安全工作有布置，有落实、有检查、有考核，公司主要负责人亲自抓，将安全工作做出实效；三是改变重成本效益轻安全生产投入的观念，将本质安全贯穿设备选购到使用的全过程，从本质上杜绝违章作业的可能性，构建员工安全作业环境。（二）强化监督管理，有效遏制事故区应急管理局要严格落实“管行业必须管安全”要求，认真履行行业监督职责。一是加强与属地沟通协作，摸清监管企业底数；二是要关注企业安全管理体制机制建设，既要查隐患，又要查管理，对不依法落实安全管理要求的企业要进行必要的处罚；三是要充分发挥行业监管职能，举一反三，对具备类似工艺和岗位的企业进行警示教育，做到一厂出事故，万厂受警示，要采取有力手段坚决遏制类似事故再次发生。（三）提高思想站位，压实安全职责小站镇人民政府要采取有效招法，切实发挥属地监管职责，坚决守住安全生产红线。一是要发挥属地优势，对辖区规模企业加大检查服务频次，及时掌握企业安全管理现状，发现问题及时处理；二是压实企业主体责任，采用教育培训、案例警示、观摩先进等形式，树牢企业主要负责人的安全生产意识，让企业在安全生产上想动，会动，动出成效；三是要继续深入推进《工贸行业安全生产“十项禁令”》在企业的落地施行，坚决杜绝低级管理失误造成伤亡事故再次发生。 2025年8月31日