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津南北闸口天津邦威阀门有限公司车间改造工程“12·4”一般高处坠落事故调查报告  2023年12月4日10时30分许，位于津南区北闸口镇天津邦威阀门有限公司车间改造工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失170万元（不含事故罚款）。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南北闸口天津邦威阀门有限公司车间改造工程“12·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由津南区应急管理局、规划和自然资源局津南分局、津南区住房和建设委、天津市公安局津南分局、津南区总工会、北闸口镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况项目发包单位：天津邦威阀门有限公司（以下简称：邦威公司），统一社会信用代码：911201120520842693，行业类别：通用设备制造业，该单位成立于2012年9月5日。经济类型：民营企业，注册资本：100万元，法定代表人：赵洪秋，住所：天津市津南区北闸口镇广惠道49号6号厂房，经营范围：阀门、金属制品的制造、加工、销售。    项目承包单位：天津市津南区斯彩建筑安装工程队（以下简称：斯彩工程队），统一社会信用代码：92120112MA06F6EF28，行业类别：建筑安装业，该单位成立于2018年9月25日，经营者：康桂清，住所：天津市津南区北闸口镇光明村一区61号，经营范围：建筑安装工程；钢结构安装工程；管道线路安装工程。（二）事故相关项目情况1.事发项目整体情况邦威公司与斯彩工程队签订了工程施工合同，由斯彩工程队对邦威公司名下的北闸口镇普惠道20号厂区内车间屋顶钢结构、排水沟、管道、以及地面排水管道等进行改造，开工时间为2023年9月15日，计划竣工时间为2024年5月30日。2.事发部位施工情况斯彩工程队按要求对三号钢结构车间进行加高加固作业。事发当天作业内容为对三号车间东、西两侧钢结构立柱钢梁进行吊装及焊接加固，所焊接立柱长约3.9米，重约300公斤。二、事故经过及救援情况（一）事故发生过程事发当天，斯彩工程队雇佣工人王某航、江某舟、于某成3人配合对三号车间东、西两侧的钢结构立柱钢梁进行吊装焊接作业。其中，于某成负责操作吊车吊运立柱钢梁作业；江某舟负责利用吊带缠绕固定立柱钢梁并悬挂吊物、驾驶曲臂车、焊接立柱钢梁等作业；王某航负责站在车间横梁处，调整吊运的立柱钢梁位置，并手扶立柱辅助焊接作业。事发前，3名工人已完成三号车间东侧2根立柱钢梁的吊运焊接工作，事发时正在进行西侧车间北端立柱焊接作业。江某舟在地面处利用1根吊带缠绕立柱钢梁并悬挂至吊车吊钩上，于作成在三号车间外侧过道处操作吊车将立柱钢梁吊起至预定位置，而后江某舟、王某航乘曲臂车吊篮抬升至车间西侧横梁位置，王某航出吊篮并站立于横梁处手扶立柱钢梁调整至合适位置，扶稳立柱钢梁便于江某舟进行焊接作业，江某舟驾驶曲臂车将吊篮降至立柱钢梁底端位置进行焊接前地线连接操作。此时吊运的立柱钢梁突然从吊带处滑落至车间地面，随即王某航失稳且未佩戴安全带，坠落至3号车间外侧过道地面处，造成事故发生。 （二）事故报告、应急救援处置情况及评估1.事故报告及应急救援处置情况事故发生后，斯彩工程队负责人康桂清第一时间将伤者送往津南医院抢救，未及时报告事故情况。伤者抢救时，康桂清于12时20分左右向邦威公司负责人报告了事故，公司立即安排人员核实情况，并将核实情况立即向北闸口镇政府进行了上报。事故发生后，斯彩工程队负责人康桂清立即组织项目车辆，将当事工人第一时间送往津南医院进行救治。经抢救无效，于当日13时36分宣布死亡。2.事故报告及救援情况评估事故发生后，承包单位斯彩工程队负责人第一时间组织人员将伤者送往津南区医院进行急救，应急处置措施得当，但未在规定时间向属地安全生产监督管理部门以及发包单位邦威司报告事故，存在迟报事故情况。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况（一）伤亡人员情况本次事故中死亡工人王某航，男，58岁，身份证号码：370405********0471，户籍：山东省枣庄市人。工种：杂工。（二）直接经济损失事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为170万元。四、事故原因及性质（一）事故的直接原因当事工人在高处作业期间未佩戴安全带违规作业，同时吊装焊接作业时使用吊带捆绑立柱钢梁的绑扎方式不牢固，致使立柱钢梁从吊带中滑落，造成当事工人失稳坠落，是导致事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.吊装焊接作业前，针对吊装作业这一危大工程未编制专项施工方案；2.高空作业人员、焊接作业人员无证上岗作业；3.吊装焊接作业期间，未安排专人进行现场管理。（三）相关单位存在的管理问题斯彩工程队存在以下违法行为：一是单位主要负责人和安全生产管理人员未取得相应安全管理资格证书；二是未组织从业人员进行安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训情况；三是未组织编制吊装焊接作业专项施工方案，对该危险性较大作业未组织危险辨识和评估；四是事发吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；五是安排未取得特种作业证人员从事特种作业。（三）事故性质经事故调查组认定,津南北闸口天津邦威阀门有限公司车间改造工程“12·4”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议1.斯彩工程队一是单位主要负责人和安全生产管理人员未取得相应安全管理资格证书；二是未组织从业人员进行安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训情况；三是未组织编制吊装焊接作业专项施工方案，对该危险性较大作业未组织危险辨识和评估；四是事发吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；五是安排未取得特种作业证人员从事特种作业，上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予人民币30万元罚款的行政处罚。2.康桂清事故发生后，康桂清未及时向属地安全生产监督管理部门报告事故，属迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议对其给予2022年度收入60%的罚款，共计人民币4.5万元。3.事故中伤亡人员责任事故当事人王某航在从事高空作业期间，违反规定未佩戴安全带，导致其从作业面坠落，造成事故发生，对事故负有责任。鉴于王某航在本次事故中已经死亡，建议免于对其追究相关责任。六、事故防范措施和整改建议（一）斯彩工程队要认真吸取此次事故教训，落实《中华人民共和国安全生产法》规定的各项企业主体责任，建立工人入场前安全生产教育和培训计划，如实记录工人安全生产教育和培训情况。单位主要负责人和安全管理人员要及时参加行业部门组织的培训考核，具备与单位生产经营活动相当的安全生产知识和管理能力。要加强施工现场管理，针对危大工程及危险作业内容，制定安全可靠施工方案和风险辨识与评估，并安排专人进行现场管理。要强化施工人员管理，确保特种作业人员持证上岗。（二）北闸口镇人民政府要进一步夯实属地管理责任，加强镇属工业园区安全，特别是园区内基础设施工程和企业建设、改造过程中的安全管理工作，配强专业力量，加强安全管理队伍的专业知识及能力的培训和提升，提高安全管理效能。要强化园区企业安全生产责任意识，对于企业内装修、提升改造等施工，压实企业发包方安全管理责任，坚决杜绝“以包代管”行为。（三）区应急管理局要进一步加强全区工矿商贸企业检查力度。除强化重点领域企业日常基本生产过程中的安全监管外，也要加强对上述企业辅助生产、生产服务过程中的安全指导与服务。特别是企业为扩大生产规模、提高生产效率，对生产车间、生产设备进行局部或整体提升改造中，区应急管理局要督促属地有关部门加强巡查，必要时可会同相关单位或专家开展联合安全检查，压实综合监管职责。     （四）区住建委要加强对各镇街的业务指导。指导各镇街开展日常建设、装修工程安全管理，特别是非新建、改建、扩建的建设施工项目，要督促各镇做好日常安全管理检查巡查。要强化与各镇街的业务沟通联系，各镇街检查中发现的存在较大施工安全风险的项目及作业环节要第一时间向区住建委报告，区住建委要及时开展监督检查，对违法违规行为严厉查处。         2024年5月1日