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天津广聚源纸业集团有限公司“1·27”一般高处坠落事故调查处理报告 2021年1月27日3时许，在天津市津南区咸水沽镇海河科技园区天津广聚源纸业集团有限公司内发生一起一般高处坠落事故，事故造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2021 年1 月29 日，成立了由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、咸水沽镇人民政府组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位情况天津广聚源纸业集团有限公司（以下简称：广聚源集团公司），统一社会信用代码：91120000773600219T，行业类别：制造业。经济类型：私营经济，注册资本：壹亿零叁佰伍拾万元人民币，法人代表：李相臣，经营范围：机制纸、纸板的制造；草浆制造、销售。二、伤亡人员情况和直接经济损失该起事故造成1人死亡。死者：李占永，男，38岁，初中学历，户籍：河北省邯郸市人。工种：操作工。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失180万元（不含事故罚款）。三、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过2021年1月27日3时30分左右，广聚源集团公司造纸车间施胶机岗位工人李占永发现运转中的“4600型”造纸机施胶机械部位下方出水管堵塞，随后，李占永在未停机的情况下进入损纸池上部区域清理出水管，操作过程中李占永没有系挂安全绳，因手中抓握的施胶机引纸绳被正在运转的传动装置磨断，导致身体失衡，坠入正在运转的损纸池内，身体多处受到损纸池内搅拌装置伤害，造成重伤，后被送往津南医院，经抢救无效于当日6时40分死亡。（二）应急救援情况    李占永坠入正在运转的的损纸池后，在事发现场为李占永照明的工人郭德波立即电话报告值班班长刘玉涛，刘玉涛到达事发现场后，停止设备运行，同时通知车间主任李作喜及公司主要负责人，并组织现场工人打开损纸池检修口，营救李占永，半小时后李占永被救出，由120急救车送往津南医院抢救。广聚源集团公司安全管理部负责人孟刘博于当日9时15分左右向咸水沽镇人民政府上报了事故情况。四、事故原因和性质（一）事故直接原因李占永未系挂安全绳，冒险进入正在运转的损纸池上方疏通施胶机水管，因手中抓握的施胶机引纸绳被机器磨断，导致身体失衡坠入损纸池，遭损纸池搅拌装置打击，这是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.广聚源集团公司安全操作规程编制不全面，对经常性出现的工况处理措施规定不细致，施胶机岗位安全操作规程中未提及水管堵塞的处理方法和安全注意事项，间接导致了李占永的冒险作业行为。2.广聚源集团公司对员工的培训教育不到位、针对性不强，培训内容流于形式,致使员工思想麻痹，安全意识淡薄，未按照安全操作规程进行实施，是引起事故发生的间接原因之一。3.广聚源集团公司安全投入不到位。施胶机运转部位周边未设置阻止人员进入的有效封闭设施和电器联锁装置，也未在设备危险部位张贴明显的警示标志和检维修操作规程。4.广聚源集团公司对于作业现场安全监管不到位，事故发生时正值夜间工作期间，作业现场没有安排专职安全管理人员履行监管职责，仅由带班班长负责安全管理工作，致使员工违章行为没有被及时发现和制止。（三）事故性质事故发生后，广聚源集团公司未按照法律规定的上报时限上报属地政府的安全生产监管部门，存在迟报问题。综上所述，事故调查组认定，广聚源集团公司“1·27”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理建议死者李占永，安全意识淡薄，在没有任何防护措施的情况下冒险进入正在运转的机器内违章蛮干，是造成此次事故的发生的直接责任者。鉴于李占永本人已在本次事故中死亡，故不再追究其责任。广聚源集团公司安全教育培训针对性不强，培训内容较空泛，操作岗位未张贴安全操作规程；生产现场未设置明显的警戒线和警示标志；夜间生产现场安全监管不严，员工违章行为没有第一时间被发现和制止。该公司对此次事故负管理责任。广聚源集团公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第六项和第二十五条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，处广聚源集团公司罚款人民币30万元的行政处罚。广聚源集团公司主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现和消除施胶机存在的安全风险，对施胶机岗位员工的安全管理工作疏于监督，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，处广聚源集团公司法定代表人李相臣上一年度工资收入30%的行政处罚；事故发生后，公司主要负责人未按照国家规定上报时限及时向属地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在迟报行为,该行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项，处广聚源集团公司法定代表人李相臣上一年度工资收入40%的行政处罚。综上，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第五十三条的规定，合并处罚。共处广聚源集团公司法定代表人李相臣上一年度工资收入70%计人民币108517元的行政处罚。经调查组查阅咸水沽镇安全生产监管部门的监管工作资料，2020年度，咸水沽镇人民政府对安全生产工作有具体部署，对镇内重点企业有安全教育培训，2020年下半年企业复工后镇，咸水沽镇公共安全办公室执法人员按照执法计划共对广聚源集团公司执法检查4次，其中2020年12月25日的监督检查聘请了第三方专家参与。调查组认定，该起事故不涉及公职人员违法违纪和失职渎职的情况，故不追究相关公职人员的失职渎职责任。六、事故防范及整改措施建议一是广聚源集团公司要以此次事故为警示，立即对公司所有从业人员进行有针对性的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，确保公司不再出现违章作业现象。二是广聚源集团公司要立即对全公司生产作业现场开展危险因素和安全隐患辨识和排查，对发现的隐患立即进行整改，并将辨识出的重大危险因素进行公示。三是广聚源集团公司应加强生产作业现场的安全管理工作，夯实主体监管职责，进一步落实安全监管措施，确保及时发现员工的违章作业行为，杜绝事故发生。四是针对此次事故广聚源集团公司内部要立即编写事故报告并对相关责任人进行严肃处理，并将事故报告和处理结果一并上报区应急管理局备案。  “1·27”事故调查组2021年2月8日