天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改建项目“10·29”一般高处坠落事故调查报告 防范和整改措施落实情况评估报告
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- 1 - 天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改建项目 “10·29”一般高处坠落事故调查报告 防范和整改措施落 实情况评估报告 2023年10月29日，位于天津市北辰区青光镇的天津市晨兴力 克环保科技发展有限公司机炉改建项目在施工过程中，一名专业 分包单位作业人员在作业过程中发生高处坠落，经抢救无效死 亡。 为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示 精神，认真落实市委、市人民政府关于做好安全生产工作的部署 要求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进 作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消 除事故隐患、从根本上解决存在问题，防范生产安全事故发生， 最大程度保障人民群众生命安全，按照《中共中央国务院关于推 进安全生产领域改革发展的意见》《中共天津市委天津市人民政 府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》和《生产安全事 故防范和整改措施落实情况评估办法》的规定，区安委会办公室 组织开展了天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改建项目 “10·29”一般高处坠落事故调查报告 （以下简称“10·29”事 故）防范和整改措施落实情况评估工作，形成本报告。 一、评估工作过程 2024年5月14日，区人民政府依法批复同意了“10·29”事故 调查报告，标志着该起事故结案。按照“事故结案后10个月至1年 - 2 - 内，负责事故调查的政府要组织开展评估”的有关规定，区安委 会办公室于2024年11月11日启动“10·29”事故暴露问题整改情 况评估工作，成立评估工作组，区应急管理局、公安北辰分局、 区住建委、区总工会和青光镇作为评估工作组成员单位按照分工 开展评估工作。 按照分工，区应急局负责汇总、整理评估组各成员单位提交 的评估情况材料；负责评估行政处罚落实情况；负责将评估报告 以政府信息公开方式及时向社会全文公开发布。 区公安局负责评估相关人员刑事责任追究落实情况，向区应 急局提交评估情况书面说明材料并附相关法律文书。 区住建委负责评估山东省工业设备安装集团有限公司落实事 故防范和整改措施情况，并向区应急局提交评估情况书面材料。 区总工会参与对追责问责、事故防范和整改措施落实情况的 评估。 评估工作组到天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改 建项目现场开展现场评估工作。一是与相关负责人进行座谈和问 询，了解事故个相关企业举一反三加强安全生产工作情况；二是 查阅相关责任单位和人员的行政处罚相关资料；三是实地走访核 查，检查项目相关单位整改落实的情况。 二、总体评估意见 总体上看,本起事故主要责任在于死者自身违规操作，该公司 及其主要负责人已基本落实了《安全生产法》要求的各项职责， 鉴于死者在事故中已死，经检察机关审核对本起事故作出了撤案 处理。对山东省工业设备安装集团有限公司及其时任项目负责人 - 3 - 的行政处罚已落实。其他相关单位对事故调查报告提出的事故防 范和整改措施情况已落实。 三、事故防范和整改措施落实情况 为深刻吸取事故教训，有效避免类似事故的再次发生，相关 单位坚持问题导向，举一反三，积极落实事故调查报告中提出的 事故防范和整改措施。 (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 事故发生后，山东省工业设备安装集团有限公司现场项目负 责人及时进行了汇报，集团公司即时成立了事故调查处理小组一 是积极配合各部门开展事故调查处理，安抚现场人员及伤亡家属， 期间与伤亡家属达成一致并签署了谅解赔偿协议。 二是针对事故暴露出的隐患问题，认真分析事故原因，对工 程现场进行了全面排查整改: 1.强化安全管理机构、配强现场专职安全管理人员，加强现 场安全监管力度，完善各项安全生产规章制度和操作规程，并严 格落实执行; 2.严格落实本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人 员开展全面的安全生产风险辨识、隐患排查，加强作业现场的安 全管理加大隐患整改力度; 3.提升执行现场安全施工工艺，做好安全技术交底，严格佩 戴并正确使用劳保用品; 4.严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好从业人员安 全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安全生 产教育培训档案。 三是集团公司深刻吸取此次事故教训，举一反三，下发了 - 4 - 《关于天津市晨兴力克项目高坠事故的调查处理通报》，并组织 该集团公司全员学习，其中对分公司经理、项目经理和安全员、 班组长等相关责任人员进行了经济考核及降职处理，并对该项目 部进行了 50000 元的经济考核，在全集团公司进行了通报。 （二）深刻吸取事故教训，举一反三,消除自身安全短板 中铁一局集团市政环保工程有限公司要深刻吸取事故教训， 切实发挥好总包单位安全总负责的作用。一是进一步强化现场安 全监管力量，增加了 3 名专职安全管理人员，加强作业现场的安 全管理，严格落实生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开 展全面的生产安全事故隐患排查，确保隐患问题整改到位。二是 要严格按照相关法律法规的要求做好现场管理，特别是对设备安 装、消防设施等交叉作业加强管理。三是组织本项目全部专业分 包单位、劳务分包单位和监理单位召开安全生产大会，通报事故 情况，针对本项目高处作业的特点，举一反三，做好防高坠等安 全工作。 (三)主动进位创新招数招法，狠抓监管消除事故风险 天津市特种设备工程建设监理有限责任公司深刻吸取事故教 训，不断提高监理能力水平，落实安全生产监理责任。一是由公 司总经理牵头，安技部、工程部组织，对晨兴力克项目部全体成 员进行安全教育，增强全体成员的安全意识，提高全体成员对安 全管理的重视程度。二是由公司安技部、工程部对晨兴力克项目 部进行检查，从监理工作流程、现场工作情况、监理资料情况等 各个方面进行全面检查和整改，对项目部的监理工作进行优化和 纠正，提高项目部安全管理工作力度，降低事故隐患风险。三是 根据公司《监理项目现场安全管理暂行办法》，对晨兴力克项目 - 5 - 负责人王刚进行经济处罚，罚款8000元。 四、评估发现的经验做法、主要问题和相关工作建议 （一）经验做法 一是山东省工业设备安装集团有限公司，深刻吸取事故教训， 集团总部对全国此类项目发布事故通报，进一步改良了本单位此 类施工项目的施工工艺和安全防护措施。二是中铁一局集团市政 环保工程有限公司和天津市特种设备工程建设监理有限责任公司， 作为国有企业，充分运用公司内部监督执纪办法，深化管理，压 实各级安全生产责任，对涉事人员进行了多种方式的处理。 （二）主要问题 在本起事故发生后，于次年1月25日在元旦春节安全检查期间， 发生了一起险兆隐患，切割焊接使用的乙炔气瓶（使用完的残液 气瓶）防倾倒装置设置不完善，导致外来单位在回收残液气瓶时 气瓶倾倒发生气体泄漏事件，虽然未引发火灾或伤人事故，但反 映出该项目对临时外来企业和个人管理还存在不到位的情况。 （三）工作建议 区住建委要深刻认识近年来我区建设施工领域事故多发、频 发的严峻形势，严格落实“三管三必须”的要求，组织学习研判 各类法律法规，细化内设机构的安全监管职责，拓宽安全监管广 度和深度，着力改变本辖区建设施工领域安全生产工作的现状。 积极主动进位，对大型工业设备安拆、规模以上既有建筑装修改 造和建设工地特种设备等存在交叉监管的工作，要通过深化拓展 对总包和监理等单位的安全监督检查和开展联合检查等方式，切 实落实好各类建设施工行业安全生产监管职责。 - 6 - 附件1-1 经验做法清单 一是山东省工业设备安装集团有限公司，深刻吸取事故教训， 集团总部对全国此类项目发布事故通报，进一步改良了本单位此 类施工项目的施工工艺和安全防护措施。二是中铁一局集团市政 环保工程有限公司和天津市特种设备工程建设监理有限责任公司， 作为国有企业，充分运用公司内部监督执纪办法，深化管理，压 实各级安全生产责任，对涉事人员进行了多种方式的处理。 - 7 - 附件1-2 问题清单 在本起事故发生后，于次年1月25日在元旦春节安全检查期间， 发生了一起险兆隐患，切割焊接使用的乙炔气瓶（使用完的残液 气瓶）防倾倒装置设置不完善，导致外来单位在回收残液气瓶时 气瓶倾倒发生气体泄漏事件，虽然未引发火灾或伤人事故，但反 映出该项目对临时外来企业和个人管理还存在不到位的情况。 - 8 - 附件1-3 工作建议清单 区住建委要深刻认识近年来我区建设施工领域事故多发、频 发的严峻形势，严格落实“三管三必须”的要求，组织学习研判 各类法律法规，细化内设机构的安全监管职责，拓宽安全监管广 度和深度，着力改变本辖区建设施工领域安全生产工作的现状。 积极主动进位，对大型工业设备安拆、规模以上既有建筑装修改 造和建设工地特种设备等存在交叉监管的工作，要通过深化拓展 对总包和监理等单位的安全监督检查和开展联合检查等方式，切 实落实好各类建设施工行业安全生产监管职责。