灌南恒毅物流有限公司“6·18”一般机械伤害事故调查报告
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灌南恒毅物流有限公司“6·18”一般机械 伤害事故调查报告 灌南恒毅物流有限公司“6·18”一般机械伤害事故调查组 目 录 一、事故基本情况 ................................................................................................- 1 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................................... - 1 - （二）涉事项目情况 ...................................................................................... - 3 - （三）涉事单位安全管理情况 .........................................................................- 4 - （四）涉事设备和现场勘查情况 ......................................................................- 5 - （五）事故发生经过 ...................................................................................... - 5 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................................................... - 6 - 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................- 6 - （一）事故信息接报及响应情况 ......................................................................- 6 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................ - 7 - 三、事故原因分析 ................................................................................................- 7 - （一）直接原因分析 ...................................................................................... - 7 - （二）间接原因 .............................................................................................- 7 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................................................- 8 - （一）刑事责任追究 ...................................................................................... - 8 - (二)相关企业及个人处理建议 .........................................................................- 8 - 五、事故整改和防范措施 ...................................................................................... - 8 - - 1 - 2025 年 6 月 18 日，灌南恒毅物流有限公司组织人员在我区 天津雅迪实业有限公司进行货物搬运作业时，1 名作业人员被升 降设备压伤。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急管理局组织成立了灌南恒毅物流有限公司 “6·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）， 由区应急管理局牵头，区运管局、公安北辰分局、区总工会和开 发区管委会派人组成，全面开展事故调查工作。并邀请连云港市 政府派人参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员受伤及 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，灌南恒毅物流有限公司“6·18”一般机械伤 害事故是一起因现场安全防护用品配备不齐，人员教育培训不到 位，作业人员违规作业引发的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.灌南恒毅物流有限公司，成立时间：2014 年 11 月20 日， 注册地址：江苏省灌南县三口镇三合村，企业类型：有限责任公 - 2 - 司，法定代表人：孟志军，统一社会代码：91320724321243281R， 注册资金：100 万元，经营范围：道路普通货物运输；其他普通 货物仓储服务；货物配载。 2.江苏达昀邦运输有限公司，成立时间：2023 年2 月 23 日， 注册地址：无锡惠山经济开发区前洲配套区惠澄大道 1001 号 S7135，企业类型：有限责任公司，法定代表人：章彩云，统一 社会代码：91320206MAC91FUW6J，经营范围：许可项目：道路货 物运输（不含危险货物）。 3.安徽捷雅物流科技服务有限公司，成立时间：2022 年1 月 13 日，注册地址：安徽省六安市金寨经济开发区（现代产业园区） 天水涧路以南安徽雅迪机车有限公司内，企业类型：有限责任公 司，法定代表人：周红，注册资本：2000 万元，统一社会信用代 码：91341524MA8NLP2LXF，经营范围：一般项目：技术服务、技 术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；国内货物 运输代理；国际货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；装卸 搬运；软件开发；网络与信息安全软件开发；供应链管理服务； 货物进出口；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批 的项目）；无船承运业务；船舶租赁；许可项目：道路货物运输 （不含危险货物）。 4.天津雅迪实业有限公司，成立时间：2011 年 1 月 25 日， 注册地址：北辰区天津医药医疗器械工业园，企业类型：有限责 任公司(法人独资)，法定代表人：张小刚，统一社会代码： - 3 - 91120113569300016T，注册资本：5000 万元。经营范围：一般项 目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技 术推广；汽车零部件研发；摩托车及零部件研发；五金产品研发； 助动车制造；非公路休闲车及零配件制造；残疾人座车制造；汽 车零部件及配件制造；摩托车零配件制造；五金产品制造；智能 车载设备制造；机械零件、零部件加工；第二类医疗器械销售； 残疾人座车销售；助动自行车、代步车及零配件销售；电动自行 车销售；非公路休闲车及零配件销售；机械零件、零部件销售； 智能车载设备销售；摩托车及零配件批发；摩托车及零配件销售； 自行车及零配件销售；塑料制品制造；塑料制品销售；五金产品 零售；涂料销售（不含危险化学品）；货物进出口。（除依法须 经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目： 第二类医疗器械生产；道路机动车辆生产。 （二）涉事项目情况 涉事项目为天津雅迪实业有限公司电动自行车搬运装车项 目，该项目具体承包关系如下：雅迪科技集团有限公司（天津雅 迪实业有限公司母公司）与安徽捷雅物流科技服务有限公司签订 合同，约定安徽捷雅物流科技服务有限公司负责雅迪科技集团有 限公司全国所有电动自行车运输业务。因涉及全国各区域运输业 务，安徽捷雅物流科技服务有限公司主要负责统筹协调和沟通对 接，将不同区域运输业务全部发包给各分包物流公司，装卸和运 输作业均由各分包物流公司负责，安徽捷雅物流科技服务有限公 - 4 - 司不负责具体运输业务。 其中，安徽捷雅物流科技服务有限公司将天津雅迪实业有限 公司电动自行车运输业务发包给包括江苏达昀邦运输有限公司 在内的5 家物流公司负责，同时此 5 家物流公司均将本公司在天 津雅迪实业有限公司厂区内电动自行车的搬运装车业务发包给 灌南恒毅物流有限公司。该事故发生时，伤者正在搬运江苏达昀 邦运输有限公司需要运输的电动自行车。因为各类运输货车高度 不同，故天津雅迪实业有限公司在车辆和零件装卸地点设置有装 卸的升降平台供装卸作业使用。 （三）涉事单位安全管理情况 按照各方约定，涉事平台装车时交由灌南恒毅物流有限公司 使用，操作人员和现场的安全管理由灌南恒毅物流有限公司负 责。天津雅迪实业有限公司负责制定操作规程，同时负责管理本 公司员工，不参与灌南恒毅物流有限公司装车作业。 根据江苏达昀邦运输有限公司和灌南恒毅物流有限公司合 同及安全协议约定，江苏达昀邦运输有限公司将电动自行车搬运 业务完全发包给灌南恒毅物流有限公司负责，该公司仅负责运输 车辆和司机的管理，同时在作业现场安排人员对灌南恒毅物流有 限公司装车作业进行了不定期抽查，按照合同约定履行了本单位 安全管理责任。 灌南恒毅物流有限公司在现场安排了安全管理人员霍某某 兼职负责安全工作，但该公司现场安全监管人员，业务水平较低， - 5 - 对作业人员长期缺少安全防护用品的隐患问题司空见惯，并未向 该公司报告或消除。 （四）涉事设备和现场勘查情况 涉事装货地点设有装车用的升降平台，升降平台和地面均设 有控制台面，控制台面可以通过选择 1 层、2 层控制升降平台升 至相应高度或降落至地面。同时，因运输电动自行车的货车高度 不一致，升降平台控制台面还设有手动升降按钮，可以自主调节 升降平台高度。 经现场勘验，该升降平台装车口处设有光栅装置，遇有作业 人员肢体或车辆遮挡光栅，升降平台将停止运行，防止压伤作业 人员。但事故发生时升降平台光栅阻止设备运行的程序逻辑设定 不合理，在使用手动升降按钮微调平台升降时，手动操作的优先 级高于光栅阻止设备运行的优先级，造成作业人员使用手动升降 按钮操作时，光栅实际无法阻止平台运行。 （五）事故发生经过 2025 年6 月 18 日14 时许，伤者王某某和其父亲王某鹏及工 友王某卫 3 人为一班组进行装车作业。王某某和王某卫将散装电 动自行车推上货车,王某鹏站在升降平台上将电动自行车摆放整 齐。当升降平台上的电动自行车已纵向装满,王某鹏准备操控升 降平台上升时,王某某认为升降平台还有空间,所以其又将一辆 电动自行车抬起，准备搬上升降平台,在此车前轮已放在平台上 后,平台开始上升。伤者一时难以将车辆后轮放上平台,王某鹏随 - 6 - 即按动手动升降按钮将升降平台降下,准备帮助王某某搬运车 辆，但因王某某抬车时较靠近平台,其左脚伸至升降平台下沿和 装车平台之间的缝隙内,平台下降导致其脚部被压伤。事故发生 后现场其他作业立即拨打了“120”，急救人员到场后将伤者送 往天津医院治疗。 （六）人员受伤和直接经济损失情况 伤者:王某某，男，24 岁，河南省商丘市柘城县人，截至目 前，事故造成直接经济损失 20 万元。根据天津医院诊断证明， 伤者左脚 1 至3 趾（拇指、第二趾和中趾）部分截肢，根据《企 业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)规定，伤者伤情构成 重伤。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场工人拨打了“120”，区应急管理局从“120” 信息平台获悉事故情况后，立即安排人员向天津雅迪实业有限公 司核实情况，同时向属地开发区通报了事故情况，由其安排人员 进行现场核实，经“120”急救人员现场判断和北辰医院初步诊 断，伤者系脚趾骨折，根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)规定，事发时研判伤者伤情不构成重伤。 后因伤者伤势变化，由北辰医院转至天津医院进行治疗，经 天津医院诊断，决定对伤者左脚 1 至3 趾（拇指、第二趾和中趾） 进行截肢手术，最终伤者伤情达到重伤标准，区应急管理局经区 - 7 - 政府授权，成立了事故调查组开展事故调查处理工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故的直接原因是：王某某在未佩戴安全鞋等个体防护装备 的情况下将电动自行车搬上升降平台，左脚伸入平台与装车平台 的缝隙中，王某鹏为帮助王某某搬运车辆，操控升降平台下降， 导致王某某左脚被升降平台挤压受伤是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.灌南恒毅物流有限公司未按照《个体防护装备安全管理规 范》（AQ6111—2023）附录表A.1 安全鞋的规定，为作业人员提 供安全鞋等个体防护装备，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十五条的规定。 2.灌南恒毅物流有限公司现场人员安全生产教育培训不到 位，作业人员未经考核合格就上岗作业。导致作业人员安全意识 淡漠，在违规作业和缺乏必要个体防护装备的双重风险下冒险作 业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的 规定。 - 8 - 3.灌南恒毅物流有限公司未落实生产安全事故隐患排查治 理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除伤者王某某违规 作业和未穿相关戴个体防护装备的事故隐患，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 本起事故中，仅造成 1 人受伤，根据中华人民共和国最高人 民法院 中华人民共和国最高人民检察院《关于办理危害生产安 全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22 号）第 六条第一款第（一）项关于重大责任事故罪“造成死亡一人以上， 或者重伤三人以上的”的立案标准。本起事故未到达重大责任事 故罪立案标准。 (二)相关企业及个人处理建议 灌南恒毅物流有限公司未按照《个体防护装备安全管理规 范》（AQ6111—2023）附录表A.1 安全鞋的规定，给作业人员提 供安全鞋等个体防护装备，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十五条的规定；现场人员安全生产教育培训不到位，作业人 员未经考核合格就上岗作业。导致作业人员安全意识淡漠，在违 规作业和缺乏必要个体防护装备的双重风险下冒险作业，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定；未落 实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时 发现并消除伤者王某某违规作业和未穿戴相关个体防护装备的 - 9 - 事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第 二款的规定，造成事故发生，对事故发生负有责任。建议区应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二） 项的规定，对灌南恒毅物流有限公司处以人民币叁拾万元整 （300000 元）的行政罚款。 霍振阳作为灌南恒毅物流有限公司主要负责人，未组织制定 并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除伤者王某某未穿戴相关个体防护装备， 高处作业无安全防护设施的事故隐患，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第一款第（三）项和第（五）项的规定， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第一款第（一）项规定，对霍振阳处上一年收入 40%的罚 款（全年收入72000 元），计贰万捌仟捌佰元整（28800 元）。 同时，针对天津雅迪实业有限公司装卸升降平台安全设备设 施可能存在的隐患问题，移送区应急管理部门进行调查处理。 五、事故整改和防范措施 按照事故查处“四不放过”原则，为深化企业安全生产主体 责任落实，严防生产安全事故再次发生，灌南恒毅物流有限公司 要立即采取以下四项措施： （一）加强各类安全防护措施落实，严格按照法律法规、规 章制度和国家、行业及地方等标准的规定，在生产经营过程中采 - 10 - 取符合相关法律法规、规章制度和国家、行业及地方等标准规定 的安全防护用品，保障作业安全。 （二）切实加强本单位安全教育，建立安全教育培训档案， 提高作业人员的安全意识和自我保护能力，确保操作人员熟悉并 严格执行本单位安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未经安 全教育培训和考试合格的不得上岗作业。 （三）组织有关人员开展全面的安全生产隐患排查，加强作 业现场的安全管理，加大隐患排查力度，做好隐患问题整改，确 保安全。 （四）立即召开职工大会，通报事故情况，吸取事故教训， 引以为戒，有效防范生产安全事故发生。