天津安地置家装饰工程有限公司“6·15”一般触电事故调查报告
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天津安地置家装饰工程有限公司“6·15”一般 触电事故调查报告 天津安地置家装饰工程有限公司“6·15”一般触电事故调查组 目录 一、事故基本情况 ..........................................................................................- 1 - （一）事故项目概况 ..................................................................................................... - 1 - （二）事故发生单位概况 ...............................................................................................- 2 - （三）事故发生单位安全管理情况 .................................................................................. - 2 - （四）事故发生经过 ..................................................................................................... - 3 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ...............................................................................- 3 - 二、事故应急处置及评估情况 .............................................................................- 3 - （一）事故信息接报及响应情况 ..................................................................................... - 3 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................................- 4 - 三、事故原因分析 ..........................................................................................- 4 - （一）直接原因分析 ..................................................................................................... - 4 - （二）间接原因分析 ..................................................................................................... - 5 - 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题 ................................................- 6 - （一）事故责任单位 ..................................................................................................... - 6 - （二）有关监管部门 ..................................................................................................... - 7 - （三）地方党委政府 ..................................................................................................... - 7 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................................................- 8 - （一）刑事责任追究 ..................................................................................................... - 8 - (二)对有关公职人员的处理建议 ..................................................................................... - 8 - (三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ........................................................ - 9 - 六、事故整改和防范措施 ................................................................................ - 10 - (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险 ........................................................- 10 - （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 ...................................................- 11 - （三）认真落实属地监管责任，强化小散工程巡查检查 ...................................................- 11 - - 1 - 2025 年 6 月 15 日，天津安地置家装饰工程有限公司在位于 青源街荣雅园底商的天津市北辰区铁连水饺馆进行装修作业时， 一名作业人员发生触电，经救治无效死亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急管理局组织成立了天津安地置家装饰工程有限 公司“6·15”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）。事 故调查组由区应急管理局、区住建委、公安北辰分局、区总工会 和青源街街道办事处派人组成，履行事故调查组职责，开展调查 工作，并邀请区纪委监委介入事故调查，依法对公职人员涉嫌违 法违纪和失职渎职问题开展审查调查。同时，事故调查组邀请区 人民检察院介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘查、调查取 证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议， 并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建 议。 经查天津安地置家装饰工程有限公司“6·15”一般触电事 故是一起因作业人员无证作业，未佩戴绝缘手套和绝缘鞋等劳动 防护用品，现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故项目概况 - 2 - 事故项目为天津市北辰区铁连水饺馆的装饰装修项目，项目 主要包括该水饺馆部分原有建筑设施拆除和新建隔断墙，电路局 部改造，门窗灯具及开关插座安装，卫生间整体装修，粘贴墙板、 墙面局部修补，总施工面积约200 平方米，价格 3.9 万余元，属 于无需办理、免予办理或者无法办理施工许可证的小散工程。项 目于 2025 年 6 月 4 日开始施工作业。因天津市北辰区铁连水饺 馆经营者黄铁林与天津安地置家装饰工程有限公司法定代表人 苏安弟相熟，双方仅通过口头约定就进行施工，未正式签订装修 施工合同。装修施工期间黄铁林自行寻找其他人员进行了厨房抽 风机拢烟罩和燃气灶更换作业，未纳入其与天津安地置家装饰工 程有限公司的装饰装修项目内。 （二）事故发生单位概况 天津安地置家装饰工程有限公司,成立时间:2016 年 9 月 27 日，注册地址：天津市西青区中北镇阜锦道 5 号万汇文化广场6 号楼-1-2301，注册资本：100 万元，法定代表人：苏安弟，统一 社会信用代码：91120106MA05L4JX83。经营范围包括室内外装饰 工程；房屋建筑工程；施工建筑材料、装饰装修材料、金属门窗、 交通设施、护栏、消防器材、玻璃制品、照明灯具安装、五金配 件、金属制品、劳动保护用品、家具批发兼零售。 （三）事故发生单位安全管理情况 天津安地置家装饰工程有限公司，安全意识淡漠，未安排专 人从事现场安全管理，对本单位施工项目的安全管理失控漏管， - 3 - 造成施工现场组织管理混乱，使用无证人员从事特种作业，导致 事故发生。 （四）事故发生经过 2025 年6 月 3 日晚黄铁林将其水饺店收拾完毕后，6 月4 日 苏安弟带人入场开始施工。6 月 15 日下午，黄铁林找人更换厨房 燃气灶，其来到现场协助燃气灶更换作业时试用了厨房抽风机， 发现抽风机电机反转，未对室内进行抽风作业，其遂通知死者朱 某某处理该问题。死者向黄铁林反馈称，应是风机电动机线安反 了。随后死者站在后厨的金属台面上，去调整风机线路。黄铁林 见死者对风机电路进行调整后，遂转身帮助更换燃气灶的作业人 员安装燃气灶，其忽然听见“咚”的响声，转头发现死者已躺在 地面上口眼紧闭，身体绷直，其随即呼喊他人帮忙。听见呼喊声 的苏安弟跑进厨房，拨打了“110”和“120”，随后现场人员按 照“120”急救人员的指导轮流给死者做心肺复苏，急救车到场 后将死者送往天津医科大学朱宪彝纪念医院救治，死者经治疗无 效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：朱某某，男，山东省乐陵市人，38 岁，事故直接经济 损失 120 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，苏安弟拨打了“110”和“120”，及时对死者 - 4 - 进行了紧急救治，并向政府部门汇报了事故情况。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地街道办事处立即 组织人员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问 等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,属地街道办事处、相关部门和单位 信息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合 理,信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩 大事故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故的直接原因是：天津安地置家装饰工程有限公司作业人 员朱某某在未切断电源、没有佩戴绝缘手套和绝缘鞋的情况下, 登上金属台面进行抽风机电机线路调整作业,放置在金属台面上 绝缘处理不到位的抽风机电磁线圈开关漏电造成金属台面带电, 导致死者触电致死。 （一）直接原因分析 涉事的抽风机使用 380V 工业电源（根据现场勘验，死者调 整的抽风机电机线路不存在漏电的情况），为确保操作人员安全， 抽风机380V 电源开关为220V 电磁线圈，该电磁线圈由一个固定 插座供电，但是该电磁线圈开关未固定，在装修（包括抽风机拢 烟罩跟换作业）过程中被多次移动，加之该电磁线圈开关背面金 属线头未妥善进行绝缘处理，导致背面连接的金属线头脱出并被 - 5 - 放置在金属台面上。 死者朱某某在未切断电源供电且未穿戴绝缘手套和绝缘鞋 的情况下,登上金属台面进行抽风机电机线路调整作业。因现场 无监控视频，且黄铁林等 2 人背对死者进行燃气灶安装作业，根 据现场勘验和现场询问综合推定，死者在完成线路调整作业后， 从金属台面上回到地面时，手部接触到了金属台面，而金属台面 上电磁线圈开关背面的金属线头脱出导致金属台面带电，加之电 磁线圈开关的供电插座未安装漏电保护器，导致电路始终未停止 供电，造成死者发生触电。 （二）间接原因分析 1.天津安地置家装饰工程有限公司作业人员朱某某在未持 有低压电工作业作业证的情况下，擅自从事抽风机电路调整的电 工特种作业。 2.天津安地置家装饰工程有限公司未监督死者按照使用规 则佩戴绝缘手套和绝缘鞋等劳动防护用品，就从事电工作业。 3.天津安地置家装饰工程有限公司未依法对本单位作业人 员实施安全教育培训工作，安全生产教育培训流于口头叮嘱，作 业人员未经考核合格就上岗作业。导致作业人员安全意识淡漠， 在自身未持证和缺乏必要劳动防护用品的双重风险下冒险作业。 4.天津安地置家装饰工程有限公司生产安全事故隐患排查 治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施对现场作业人员无 证和未穿戴劳动防护用品就进行电工作业的事故隐患及时发现 - 6 - 并消除。 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题 （一）事故责任单位 1.天津安地置家装饰工程有限公司作业人员朱某某在未持 有低压电工作业作业证的情况下，擅自从事抽风机电路调整的电 工特种作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第 一款 1 的规定。 2.天津安地置家装饰工程有限公司未监督死者按照使用规 则佩戴绝缘手套和绝缘鞋等劳动防护用品，就从事电工作业。违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 2 的规定。 3.天津安地置家装饰工程有限公司未依法对本单位作业人 员实施安全教育培训工作，安全生产教育培训流于口头叮嘱，作 业人员未经考核合格就上岗作业。导致作业人员安全意识淡漠， 在自身未持证和缺乏必要劳动防护用品的双重风险下冒险作业。 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 3 的规定。 4.天津安地置家装饰工程有限公司生产安全事故隐患排查 治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施对现场作业人员无 证和未穿戴劳动防护用品就进行电工作业的事故隐患及时发现 并消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二 1 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经 专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标 准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员，不得上岗作业。 - 7 - 款 4 的规定。 （二）有关监管部门 按照《市住房城乡建设委关于进一步优化建筑工程施工许可 有关工作的通知》（津住建政务〔2023〕10 号）“一、明确建筑工 程施工许可证免于或无需办理清单” 5 的规定，涉事项目属于免于 或无需办理建筑工程施工许可证的施工项目，加之涉事企业安全 生产主体责任落实不到位，未主动向属地政府或行业监管部门报 告施工项目情况，导致区住建委作为行业监管部门不曾知晓涉事 项目进行施工，难以履行监管责任。 针对小散工程事故情况，建议区住建委吸取事故教训，举一 反三，按照《市安委会关于印发有关领域安全生产工作任务分工 的通知》中“限额以下小型工程施工”的工作安排，认真落实上 级部门关于此类施工项目的监管要求，会同各行业监管部门做好 我区“限额以下小型工程施工”的安全监管工作，防范遏制事故 发生。 （三）地方党委政府 按照北辰区住房和建设委员会等 11 部门关于印发的《北辰 区小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》（津辰住建发 〔2024〕2 号）的规定，青源街街道办事处主要负责辖区内小散 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患 排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 5 （一）下列工程免于办理建筑工程施工许可证 2．1000 平方米以下的装饰装修类项目。涉及 500 平方米以上的特殊建设工程，应当依法办理特殊建设工程消防 设计审查。 - 8 - 工程和零星作业的摸排统计和日常监管，发现的违法违规行为移 交相关行业监管部门查处。 青源街街道办事处为落实我区安委会办公室2024 年4 月《关 于加强外委发包作业安全管理的通知》的要求，主动进位将辖区 内各类小散工程登记管理工作纳入了外委发包作业的日常摸排 监管工作中。但对后续落实《北辰区小散工程和零星作业安全生 产纳管暂行办法》文件不到位，对小散工程摸排工作过于依赖社 区人员，社区人员在摸排过程中轻信水饺馆人员对涉事项目的叙 述，认为涉事项目仅涉及石膏板隔断墙拆除清理作业，现场核查 不严不实，未发现涉事项目后续作业涉及电工作业等特种作业， 导致涉事项目始终未被纳入监管，造成涉事企业使用无证人员进 行电工作业的隐患问题始终未被发现并消除。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定。如在下一步刑事调查中发现事故相关单位 及人员存在违法犯罪行为的建议进行责任追究。 (二)对有关公职人员的处理建议 青源街街道办事处公共安全办公室作为该单位小散工程主 管部门，对小散工程政策宣传和巡查检查工作负有责任，徐某作 为青源街街道办事处公共安全办公室负责人，工作存在不严不实 的问题，虽然依托社区工作人员，落实了对辖区内小散工程和零 - 9 - 星作业的摸排工作，但对《北辰区小散工程和零星作业安全生产 纳管暂行办法》落实不到位，摸排工作过于依托社区人员，且宣 贯培训工作不到位，造成社区工作人员的重点检查内容理解不 深，在摸排过程中轻信水饺馆人员的叙述，认为涉事项目只涉及 石膏板隔断墙拆除清理作业，仅对水饺馆店主进行了提示提醒。 致使涉事项目电路改造等施工作业始终未被纳入监管，导致涉事 企业使用无证人员进行电工作业的隐患问题始终未被发现并消 除。建议青源街党工委给予其批评教育的处理。 (三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 天津安地置家装饰工程有限公司未按照相关法律法规规定， 组织无低压电工作业证的作业人员朱某某进行电工作业，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定；未依法 监督死者按照使用规则佩戴绝缘手套和绝缘鞋等劳动防护用品， 就从事电工作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十 五条的规定；对本单位作业人员实施安全教育培训工作，安全生 产教育培训流于口头叮嘱，作业人员未经考核合格就上岗作业， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定； 生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理 措施对现场作业人员无证和未穿戴劳动防护用品就进行电工作 业的事故隐患及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负 有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 - 10 - 一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二） 项的规定，对天津安地置家装饰工程有限公司处以人民币伍拾万 元整（500000 元）的行政罚款。 苏安弟作为天津安地置家装饰工程有限公司法定代表人，未 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除现场作业人员无证和未穿戴劳 动防护用品就进行电工作业的事故隐患，其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项和第（五） 项的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对天 津安地置家装饰工程有限公司法定代表人苏安弟处上一年收入 （共计24000 元）40%的罚款玖仟陆佰元（9600 元）。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险 区住建委要深刻认识到，自 2021 年以来，我区小散工程施 工过程中发生的生产安全事故出现增加趋势，安全生产工作形势 日趋严峻。下一步，要严格落实“三管三必须”的要求，按照我 区安委会工作部署，发挥好牵头作用，全面统筹全区小散工程监 管工作，完善各类体制机制，严禁出现“文件一发了之”的情况。 一方面要统筹协调各行业主管部门，作好本行业领域宣贯工作， 督促各行业领域生产经营单位提高安全意识，主动报备本单位小 散工程施工情况，积极接受监管。另一方面要充分调动各镇街、 - 11 - 开发区的力量，强化摸排巡查工作，力争实现小散工程和零星作 业全面纳入监管，做到台账动态管理。强化抽查检查，采用鼓励 投诉举报和联合检查等方式，对属地政府落实小散工程和零星施 工安全管理的工作成效进行督促检查，对不实或不尽责的单位， 进行全区通报或督办改正，确保属地责任落到实处。 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津安地置家装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训，举一 反三，针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体 责任。一是要依法依规做好本单位人员安全生产教育培训工作， 切实提高作业人员安全意识和应急避险能力。二是要组织持证人 员进行电工或登高作业，或通过技术、设备手段消除触电和坠落 风险，避免再次出现人员无证作业。三是要召集全体职工，通报 事故情况，开展警示教育，举一反三，引以为戒，杜绝员工在作 业环境恶劣或缺乏相应劳动防护用品的情况下冒险作业的情形 出现，防止类似事故再次发生。 （三）认真落实属地监管责任，强化小散工程巡查检查 青源街街道办事处要深刻吸取事故教训，对辖区内社区、生 产经营单位开展全面宣贯，建立小散工程和零星作业的信息登记 制度，对小散工程和零星作业做到“全覆盖”，同时充分发挥各 科室合力作业，加强对辖区内建设项目的日常检查巡查，对建设 领域作业人员无证作业等违反安全生产法律法规的行为，及时转 交相关行业监管部门，从严从重处罚。