天津瑞祥物流有限责任公司“5·17”一般高处坠落事故调查报告
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天津瑞祥物流有限责任公司“5·17”一般高处 坠落事故调查报告 天津瑞祥物流有限责任公司“5·17”一般高处坠落事故调查组 目录 一、事故基本情况 .................................................................................................................................... - 2 - （一）事故发生单位概况 ................................................................................................................ - 2 - （二）事故发生单位安全管理情况 ................................................................................................ - 2 - （三）事故发生经过 ........................................................................................................................ - 2 - （四）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................................................................................- 3 - 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................................................ - 3 - （一）事故信息接报及响应情况 .................................................................................................... - 3 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................................................ - 4 - 三、事故原因分析 .................................................................................................................................... - 4 - （一）直接原因分析 ........................................................................................................................ - 4 - （二）间接原因分析 ........................................................................................................................ - 5 - 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题 ....................................................................- 5 - （一）事故责任单位 ........................................................................................................................ - 5 - （二）有关监管部门 ........................................................................................................................ - 6 - （三）地方党委政府 ........................................................................................................................ - 7 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................................................................................- 7 - （一）刑事责任追究 ........................................................................................................................ - 7 - (二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ................................................................- 8 - 六、事故整改和防范措施 ........................................................................................................................ - 9 - (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险 ..................................................................- 9 - （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 ..........................................................- 10 - （三）认真落实属地监管责任，强化道路运输企业巡查检查 ................................................. - 11 - - 1 - 2025 年 5 月 17 日，天津瑞祥物流有限责任公司位于我区陆 路港附近的物流站点在组织人员进行卸货作业时，因突发强阵风 导致作业人员从货车顶部坠落地面，经救治无效死亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急管理局组织成立了天津瑞祥物流有限责任公司 “5·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。 事故调查组由区应急管理局、公安北辰分局、区总工会、区运管 局、开发区管委会派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工 作，并邀请区纪委监委介入事故调查，依法对公职人员涉嫌违法 违纪和失职渎职问题开展审查调查。同时，事故调查组邀请区人 民检察院介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、检验鉴定、现场勘 查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的 处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范措施建议。 经调查认定天津瑞祥物流有限责任公司“5·17”一般高处 坠落事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，未按照强 风预警提示停止高处作业，作业人员安全意识不足，在强阵风和 未佩戴劳动防护用品的情况下冒险作业导致的一般生产安全责 任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 天津瑞祥物流有限责任公司,成立时间：2020 年 9 月30 日， 注册地址：天津市东丽区金钟街道欢坨村杨北公路建材城南侧H 区 26 号，统一社会信用代码:91120113MA075AK720，法定代表人： 秦承祥,经营范围包括许可项目：道路货物运输（普通货运道路 运输经营许可证有效期：2024 年1 月 23 日至 2028 年1 月 22 日， 证书编号津交运管许可丽字 120110304741 号，核发机关：天津 市东丽区行政审批局）。一般项目：普通货物仓储服务（不含危 险化学品等需许可审批的项目）。 （二）事故发生单位安全管理情况 天津瑞祥物流有限责任公司，日常员工人员约4-5 人，其中 装卸搬运人员3 人（包含死者），调度员 1 人，日常安全管理工 作由公司主要负责人秦承祥负责，秦承祥不在现场时由现场调度 员杨 xx 兼职负责现场安全管理。 （三）事故发生经过 2025 年 5 月 17 日早 7 时许，曲 xx、连 xx 和死者颜 xx3 人 上班后，发现涉事外省市货车已到达天津瑞祥物流有限责任公司 位于北辰区陆路港附近的物流站点。3 人遂按照日常作业惯例就 开始卸车，其中死者登上涉事货车搬运货物，曲 xx、连 xx 驾驶 叉车运送货物。涉事车辆装有 2 层货物，货物之间由木板隔开。 早 8 时许，3 人将第一层货物卸完后，开始将中间垫货物的木板 - 3 - 卸下，曲xx 驾驶叉车将卸下的货物运走，连 xx 驾驶该公司另一 辆叉车托起一木质托盘准备配合死者将货物中间垫着的木板卸 下，死者站在车上正准备将木板逐个搬运至叉车托举的托盘上 时，突发强阵风将货车上铺设的木板吹起，被吹起的木板将死者 从车上推至地面摔伤。随后现场作业人员拨打“120”将死者送 往医院接受救治，经治疗无效于当日 17 时 31 分许宣布死亡。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 死者，颜 xx，男，59 岁，辽宁省灯塔市人，事故直接经济 损失 52 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，天津瑞祥物流有限责任公司现场人员立即拨打 了“120”将死者送往北辰医院接受救治，同时第一时间向公司 主要负责人秦承祥汇报了事故情况。秦承祥作为企业主要负责人 对安全生产相关法律法规学习掌握不到位，未按照《生产安全事 故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493 号） 第九条第一款 1 的规定，及时报告事故情况。待死者经治疗无效死 亡后，死者家属向公安部门报告了事故情况，天津瑞祥物流有限 责任公司存在迟报情况。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 1 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位 负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和 负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 - 4 - （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故的直接原因是：曲 xx、连 xx 和死者颜 xx3 人安全意识 不足，在未佩戴劳动防护用品和存在强阵风恶劣天气的情况下冒 险作业，突发强阵风吹起的木板将死者从车上推落地面，导致事 故发生。 （一）直接原因分析 天津瑞祥物流有限责任公司装卸作业人员曲 xx、连 xx 和死 者颜 xx3 人安全意识不足，在当日长时间明显存在强阵风（事故 发生地周边临近气象观测站点有 3 个，分别为西堤头站、科技园 东区站和陆路港站，三个观测站事发当日 6 时至 9 时均存在强阵 风，最大风力级数均不低于 6 级。其中，西堤头站：最大阵风风 速 24.1 米/秒，风力 9 级，出现时间 7:44；科技园东区站：最大 阵风风速 18.3 米/秒，风力 8 级，出现时间 8:47；陆路港站：最 大阵风风速 16.9 米/秒，风力 7 级，出现时间6:27）的恶劣天气 下，未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品登上涉事货车冒险进 行货物装卸的高处作业，风力突然急速增强将车上垫货物的木板 吹起，飞起的木板将死者从车上推落地面摔伤，导致其死亡是事 - 5 - 故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.天津瑞祥物流有限责任公司安全生产主体责任落实不到 位，在区气象部门发布强风预警的情况下，未通知公司作业人员 停止货物装卸等高处作业行为。 2.天津瑞祥物流有限责任公司未按照相关法律法规规定，组 织无高处作业证的作业人员颜 xx 登上货车进行货物装卸的高处 作业。 3.天津瑞祥物流有限责任公司生产安全事故隐患排查治理 制度落实不到位，未采取技术、管理措施对高处作业违反《个体 防护装备安全管理规范》（AQ6111—2023）附录 A 安全帽和安全 带 2 规定的事故隐患及时发现并消除。 4.天津瑞祥物流有限责任公司未依法对本单位作业人员实 施安全教育培训工作，安全生产教育培训流于口头叮嘱，作业人 员未经考核合格就上岗作业。导致作业人员安全意识淡漠，无视 恶劣天气和缺乏必要劳动防护用品的双重风险冒险作业。 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题 （一）事故责任单位 1.天津瑞祥物流有限责任公司未按照相关法律法规规定，组 织无高处作业证的作业人员颜 xx 登上货车进行货物装卸的高处 2 《个体防护装备安全管理规范》（AQ 6111—2023）附录 A1 安全帽使用方法：1.在可能存在物体坠落、碎屑飞 溅、磕碰、撞击、穿刺、挤压、摔倒及跌落等伤害头部的场所时,应佩戴普通型安全帽；安全带使用方法：1.在 距坠落高度基准面2m 及 2m 以上,有发生坠落危险的场所作业,应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带。 - 6 - 作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款 3 的 规定。 2.天津瑞祥物流有限责任公司生产安全事故隐患排查治理 制度落实不到位，未采取技术、管理措施对作业人员高处作业违 反《个体防护装备安全管理规范》（AQ6111—2023）附录 A1 安 全帽和安全带规定的事故隐患及时发现并消除。违反了《中华人 民共和国安全生产法》第四十一条第二款 4 的规定。 3.天津瑞祥物流有限责任公司未依法对本单位作业人员实 施安全教育培训工作，安全生产教育培训流于口头叮嘱，作业人 员未经考核合格就上岗作业。违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条第一款 5 的规定。 （二）有关监管部门 天津瑞祥物流有限责任公司 2022 年以来租赁我区陆路港内 场地，用于其道路普通货物运输经营。但该企业于 2020 年 9 月 30 日于我市东丽区注册成立，并于东丽区取得道路运输许可，期 间始终未进行地址变更，亦未向区运管部门备案。因市交通运输 委对《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发 〔2019〕18 号）、《交通运输部关于深化“双随机、一公开”监 管工作的实施意见》和《天津市交通运输行业安全生产管理规定》 3 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经 专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患 排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 5 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员，不得上岗作业。 - 7 - 等规章文件指导侧重于“谁审批谁负责”的原则，在上级部门此 种业务指导下，我市各区运管部门把辖区内申领道路运输许可的 企业作为主要检查对象，对涉事的异地许可企业未予摸排。加之 涉事企业未及时告知，难以实施全面摸排等客观因素，导致区运 管局作为行业监管部门无法履行对涉事企业的监管责任。 （三）地方党委政府 2025 年以来开发区管委会针对涉事地点作为物流企业的集 散地，事故多发的严峻形势，借助专业力量，聘请第三方机构协 助管片人员对陆路港各类物流企业进行了巡查检查，检查、复查 共计 3 次，发现现场隐患问题 10 余项，已全部整改。分管负责 同志带领相关工作人员进行暗访，重点摄录了物流企业高处作业 卸货无劳动防护用品、卸货人员违规站在叉车上登上货车等隐患 问题，并于 5 月 16 日召开现场警示教育会议，督促各相关物流 运输企业，引以为戒，保障安全。 2025 年 5 月 16 日收到大风预警后，开发区管委会管片工作 人员通过微信群转发了气象部门的强阵风警示通知。因涉事企业 迟报，开发区管委会在未收到事故报告的情况下，针对当日强阵 风的恶劣天气，再次对辖区企业进行提示提醒，要求各相关企业 注意恶劣天气，禁止冒险作业，基本履行了属地政府应尽的属地 监管和安全提示提醒责任。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 - 8 - 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定。如在下一步刑事调查中发现事故相关单位 及人员确有违法犯罪行为，建议依法追究刑事责任。 (二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 天津瑞祥物流有限责任公司未依法对本单位作业人员实施 安全教育培训工作，安全生产教育培训流于口头叮嘱，作业人员 未经考核合格就上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款的规定；未按照相关法律法规规定，组织无高 处作业证的作业人员颜 xx 登上货车进行货物装卸的高处作业， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定； 生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理 措施对作业人员高处作业违反《个体防护装备安全管理规范》 （AQ6111—2023）附录 A1 安全帽和安全带规定的事故隐患及时 发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对 天津瑞祥物流有限责任公司处以人民币伍拾万元整（500000 元） 的行政罚款。 秦承祥作为天津瑞祥物流有限责任公司法定代表人，未组织 制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除作业人员高处作业违反《个体防护 - 9 - 装备安全管理规范》（AQ6111—2023）附录 A1 安全帽和安全带 规定的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第一款第（三）项和第（五）项的规定，导致事故发 生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一款第（一）项规定，对天津瑞祥物流有限责任公 司法定代表人秦承祥处上一年收入（共计 48000 元）40%的罚款 壹万玖仟贰佰元（19200 元）。秦承祥作为天津瑞祥物流有限责 任公司法定代表人未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》 （中华人民共和国国务院令第 493 号）第九条第一款的规定及时 向北辰区政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理 职责的有关部门报告，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第一款第（七）项的规定，依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十条的规定和《生产安全事故罚款处罚 规定》第十一条第（一）项的规定，对天津瑞祥物流有限责任公 司法定代表人秦承祥处上一年收入（共计 48000 元）60%的罚款 贰万捌仟捌佰元（28800 元）。根据《安全生产违法行为行政处 罚办法》第五十三条的规定，以上两项违法行为合并处罚，共计 对天津瑞祥物流有限责任公司法定代表人秦承祥处上一年收入 （共计48000 元）100%的罚款，共计肆万捌仟元。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险 区运管局要深刻认识到，从 2020 年来我区各类道路运输企 - 10 - 业在货物装卸过程中发生的生产安全事故出现增加趋势，安全生 产工作形势日趋严峻。要严格按照《中华人民共和国安全生产法》 “三管三必须”和“业务相近原则”的规定，在认真落实行业监 管部门职责的同时，主动进位作为，会同各属地政府做好我区对 道路运输企业装卸作业的安全管理，压实企业安全生产主体责任 落实。积极采取改进措施招法，充分利用微信公众号、视频号和 线上会议等科技手段，加大对各有关企业的安全生产宣贯力度， 深化事故警示教育。同时要采用抽查、鼓励投诉举报和联合属地 检查等方式，加大对相关企业的监督检查力度，对检查中发现的 各类违法违规行为，从严从重处罚；采取有针对性的措施，切实 有效的治理道路运输企业安全生产违法违规行为，防范遏制事故 发生。 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津瑞祥物流有限责任公司要深刻吸取事故教训，举一反 三，针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体责 任。一是要依法依规做好本单位人员安全生产教育培训工作，切 实提高作业人员安全意识和应急避险能力。二是要组织持证人员 进行登高作业，或通过技术、设备手段消除坠落风险，避免再次 出现无证人员进行高处作业。三是要召集全体职工，通报事故情 况，开展警示教育，举一反三，引以为戒，杜绝员工在作业环境 恶劣或缺乏相应劳动防护用品的情况下冒险作业的情形出现，防 止类似事故再次发生。 - 11 - （三）认真落实属地监管责任，强化道路运输企业巡查检查 开发区管委会要深刻吸取事故教训，对辖区内道路运输企业 集聚地区开展专项行动，会同物流企业集散地管理方，全面摸排 从事道路运输的生产经营单位，对未申领许可的企业，督促其申 领我区道路运输许可，对外辖区申领道路运输许可的督促其转至 我区，确保在我区经营的各类道路运输企业全部纳入区运管部门 的监管范围。同时充分发挥各科室合力作用，加强对辖区内道路 运输企业的日常检查巡查，对新出现的道路运输企业做到及时发 现，及时督促，确保其尽快纳入行业监管部门的监管范围。