天津钰国星兴新能源科技有限公司“10·8”一般高处坠落事故调查报告
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天津钰国星兴新能源科技有限公司“10·8” 一般高处坠落事故调查报告 天津钰国星兴新能源科技有限公司“10·8”一般 高处坠落事故调查组 目录 天津钰国星兴新能源科技有限公司“10·8”一般高处坠落事故调查报告 ...................... １ 天津钰国星兴新能源科技有限公司“10·8”一般高处坠落事故调查组 ......................... １ 一、事故基本情况 ................................................................................................- 3 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................................... - 3 - （二）事故房屋情况 ...................................... 错误！未定义书签。 （三）涉事产品生产工艺情况 ........................................... - 5 - （四）现场勘查情况 ................................................... - 6 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................................................... - 7 - 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................- 8 - （一）事故信息接报及响应情况 ......................................................................- 8 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................ - 8 - 三、事故原因分析 ................................................................................................- 8 - （一）原因分析 ......................................................................错误！未定义书签。 （二）模拟试验情况 ...................................................................................... - 9 - （三）其他可能因素排查 ................................................................................- 9 - 四、有关责任单位存在的主要问题 .........................................................................- 9 - （一）事故单位 ......................................................................错误！未定义书签。 （二）有关监管部门 ...................................................................................... - 9 - （三）地方党委政府 ............................................................... 错误！未定义书签。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ..........................................................- 10 - （一）刑事责任追究 .................................................................................... - 10 - (二)相关企业及个人处理建议 .......................................................................- 10 - 六、事故整改和防范措施 .................................................................................... - 12 - (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 ...................错误！未定义书签。 （二）深刻吸取事故教训，举一反三,狠抓监管消除事故风险 ......错误！未定义书签。 - 3 - 2024 年 10 月 8 日，位于大张庄镇域内的天津市大地工贸有 限公司院内，天津钰国星兴新能源科技有限公司在厂房屋顶进行 光伏板安装作业时，一名临时雇佣的作业人员不慎从高处坠落， 经“120”急救人员诊断当场宣告死亡，事故造成直接经济损失 105 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急局组织成立了天津钰国星兴新能源科技有限公 司“10·8”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）， 事故调查组由区应急管理局牵头，区住建委、公安北辰分局、区 总工会和大张庄镇政府等单位组成派人参加，全面开展事故调查 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津钰国星兴新能源科技有限公司“10·8” 一般高处坠落事故是一起因现场安全措施不到位，人员教育培训 不到位，死者冒险作业的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 - 4 - 1.天津钰国星兴新能源科技有限公司，成立时间：2022 年 8 月 18 日，注册地址：天津市静海区中旺镇大曲河村村委会北 200 米，企业类型：有限责任公司，法定代表人：刘海波，统一社会 代码：91120223MABWDQDJ6P，注册资金：2000 万元，经营范围： 一般项目：新兴能源技术研发；风力发电技术服务；太阳能发电 技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转 让、技术推广；发电技术服务；光伏设备及元器件制造；光伏设 备及元器件销售；智能输配电及控制设备销售；合同能源管理； 太阳能热发电产品销售；配电开关控制设备制造；电力设施器材 制造；五金产品制造；电线、电缆经营。许可项目：建设工程施 工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；供电业务； 发电业务、输电业务、供（配）电业务。 2.天津市武清区优晟建筑工程队（个体工商户），成立时间： 2024 年 3 月5 日，注册地址：天津市武清区大黄堡镇蒋庄子村 1 排 8 号，企业类型：个体工商户，经营人：曹学娜：何向全，统 一社会代码：913307837045832167，经营范围：一般项目：土石 方工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；建筑材料销售；五金 产品零售；电线、电缆经营；劳动保护用品销售；机械设备租赁； 光伏设备及元器件销售；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服 务）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、 技术推广。无任何电力建设项目施工资质。 3.天津松杰新能源科技有限公司，成立时间：2021 年 11 月 - 5 - 9 日，注册地址：天津市武清区崔黄口镇二街村，企业类型：有 限责任公司，法定代表人：李学松，注册资本：200 万元，统一 社会信用代码：91120222MA07GBE50X，经营范围：一般项目：新 兴能源技术研发；太阳能发电技术服务；太阳能热利用产品销售； 太阳能热利用装备销售；光伏发电设备租赁；光伏设备及元器件 销售；建筑装饰材料销售；五金产品零售；电气设备修理；通用 设备修理；专用设备修理；劳务服务（不含劳务派遣）。许可项 目：建设工程施工；住宅室内装饰装修。无任何电力建设项目施 工资质。 4.天津市大地工贸有限公司，成立时间：2003 年7 月 15 日， 注册地址：北辰区大张庄镇二闫庄村南，企业类型：有限责任公 司(自然人投资或控股)，法定代表人：赵学臣，统一社会代码： 911201137522061328，注册资本：2000 万元。经营范围：金属链 条及其他金属制品制造；钢压延加工；特种设备销售；高品质特 种钢铁材料销售；金属材料销售；电子产品销售；计算机软硬件 及辅助设备零售；计算机软硬件及辅助设备批发；照明器具销售； 装卸搬运。 （二）涉事项目情况 涉事项目是天津钰国星兴新能源科技有限公司（以下简称 “钰国公司”）天津市大地工贸有限公司 2MWp 屋顶分布式光伏 发电项目。钰国公司与天津市大地工贸有限公司签订合同，约定 钰国公司无偿使用天津市大地工贸有限公司厂房屋顶，光伏发电 - 6 - 设备钰国公司购买，产权也归属钰国公司，天津市大地工贸有限 公司可以优先购买廉价电，如该公司无法全部使用，剩余发电量 可以并入国家电网销售。 钰国公司将光伏发电设备安装业务发包给自然人张 x，张 x 使用天津市武清区优晟建筑工程队（个体工商户）与钰国公司签 订了光伏工程安装合同。随后又将安装工程发包给了天津松杰新 能源科技有限公司，张 x仅在施工过程中参与协助寻找部分普工。 但该公司因业务较多人手不足，故未实际从事安装，公司实际负 责人史xx 将安装工程发包给了自然人李 xx 组织的工程队负责。 本次事故，除钰国公司与天津市大地工贸有限公司事先签订 了合同外，其他各涉事单位因有过合作，故在事故发生前未签订 合同即开始施工，但各方均对口头约定予以认可，且事故发生后 各方补签了合同（因李 xx 系自然人故未补签合同）。 （三）涉事单位安全管理情况 天津钰国星兴新能源科技有限公司，该公司按照合同约定在 现场安排了安全管理人员秦xx，负责安全和统筹调度工作。但现 场人员安全生产教育培训不到位，流于口头告知，工程分包管控 制度和措施落实不到位，施工单位出现层层转包。现场安全风险 管控和隐患排查治理工作不到位，事故发生时，因现场缺乏施工 辅料，其前往五金店购买，并未在施工现场。 李 xx 工程队并未在现场安排专职安全管理人员，现场人员 组成混乱，其中李 xx 带领此前一起干活的 4 名工人全程参与安 - 7 - 装作业，张 x 协助李 xx 临时找来了包括死者在内的 6 名普工， 负责在屋顶搬运摆放光伏设备。此 6 人由刘 xx 带领听从干活， 现场缺乏统一协调管理。 （四）现场勘查情况 涉事厂房结构形式为门式钢架厂房，平面呈矩形，现使用功 能为生产车间。该建筑钢屋架跨度为24 米，中部高 11.5 米，端 部高 10.3 米，总面积 12000 平方米。该建筑节点连接构造平面 布置基本合理、传力路径明确、节点、连接方式基本正确，构件 组成基本合理。 施工作业面为厂房顶棚，厂房顶棚铺设彩钢板，为确保厂房 内采光效果良好，建设厂房时，同步在顶棚斜面设置采光带，采 光带间隔约 10 米左右，采光带宽0.8 米，采光板为 PC 材质，中 空结构。 （五）事故发生经过 2024 年 10 月 7 日发电设备进场，因厂房南侧不具备吊车展 开的条件，李 xx 遂安排作业人员将光伏发电设备吊装至厂房北 侧，因为发电设备摆放的位置为厂房南侧，故李 xx 安排人员将 厂房南侧屋顶的阳光板用木托排盖住，指挥死者等临时雇佣人员 走“L”型路线，即从厂房北侧搬运光伏发电设备后，从北向南 走到钢结构屋顶到南侧，然后从西向东铺设支架，因为南侧的阳 光板是被覆盖，能保证路程安全。但因现场管理不到位，死者选 择抄近路，走直线从物料取用点直接走到南侧去架设支架点位， - 8 - 导致踩碎了北侧屋顶的阳光板，事故发生后现场工人拨打了 “120”，急救人员赶到现场将死者送往北辰医院救治，经治疗 无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者:单 xx，男，59 岁，天津市宝坻区人，事故造成直接经 济损失105 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场工人拨打了“120”，区应急管理局从“120” 信息平台获悉事故情况后，立即安排人员赶赴现场核实情况，同 时向属地、公安等部门通报了事故情况。 获悉事故发生后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故的直接原因是：单xx进入危险区域，在无防护设施的车 间顶棚上进行作业，踩漏无法承受其重量的厂房采光板后坠落至下 - 9 - 方车间地面，致其重型颅脑损伤死亡是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.天津钰国星兴新能源科技有限公司，将施工项目发包给不 具备资质的单位或个人进行施工，未制止项目中层层转包的问 题，违反了《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十条的 规定。 2.施工现场未设置防护网等防坠落设施，高空作业人员登上 屋顶作业时未佩戴安全带，违反了《建筑施工高处作业安全技术 规范》（JGJ 80-2016）第 3.0.5 条的规定。 3.天津钰国星兴新能源科技有限公司未落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除死者单 xx 未穿相关戴劳动防护用品，高处作业无安全防护设施的事故隐 患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的 规定。 4.天津市武清区优晟建筑工程队（个体工商户）和天津松杰 新能源科技有限公司，将施工项目发包给不具备资质的单位或个 人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的 规定。 （三）其他可能因素排查 事故调查组通过对事故现场进行勘查、询问，排除了人为破坏、 他杀、气象等可能导致高处坠落的因素。 四、行业监管问题 - 10 - 由国家发改委管理的国家能源局按照其“三定方案”规定的 职责，系全国能源主管部门负责包括电力在内的全部能源领域管 理工作，省市各级发改委作为地方能源主管部门受国家能源局业 务领导，落实能源领域管理工作。按照国家能源局《关于进一步 明确电力建设工程安全管理有关要求的通知》（国能发安全 〔2021〕68 号）文件第四点的要求“地方各级能源主管部门应按 照相关法律法规要求，加强对所核准（或备案）的电力项目在施 工安全和工程质量等方面的监督管理，严厉查处违规开工等行 为”，发改部门作为能源主管部门，应对涉事项目建设负有检查 责任。 但我市发改委对于国家能源局《关于进一步明确电力建设工 程安全管理有关要求的通知》未进行转发或制定我市相关文件， 明确全市各区在施电力建设项目监管工作如何落实，区发改委无 法直接执行国家文件，造成区发改委与国家能源局派出机构在辖 区内电力建设工程施工安全检查工作的分工出现盲区死角。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 (二)相关企业及个人处理建议 1.天津钰国星兴新能源科技有限公司，将施工项目发包给不 具备资质的单位或个人进行施工，未制止项目中层层转包的问 - 11 - 题，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措 施，及时发现并消除死者单 xx 未穿相关戴劳动防护用品，高处 作业无安全防护设施的事故隐患。违反了《建筑施工高处作业安 全技术规范》（JGJ 80-2016）第 3.0.5 条和《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项规定，对天津钰国星兴新能源科技有限公司处以人民币伍拾万 元整（500000 元）的行政罚款。 刘海波作为天津钰国星兴新能源科技有限公司主要负责人， 未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除死者单 xx 未穿 相关戴劳动防护用品，高处作业无安全防护设施的事故隐患，违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五） 项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对刘海波处上一年收 入 40%的罚款（全年收入 60000 元），计贰万肆仟元整（24000 元）。 2.天津市武清区优晟建筑工程队（个体工商户），将施工项 目发包给不具备资质的天津松杰新能源科技有限公司，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定，对 天津市武清区优晟建筑工程队（个体工商户）处以拾万元（100000 元）的罚款。 - 12 - 3.天津松杰新能源科技有限公司将施工项目发包给不具备资 质的个人李 xx 组织的个人工程队，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百零三条第一款的规定，对天津松杰新能源科技 有限公司处以拾万元（100000 元）的罚款。史 xx 作为该公司实 际负责人，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第 一款的规定，对史 xx 处以人民币贰万元的罚款。 六、事故整改和防范措施 (一)主动进位,全面细化安全监管职责 区发改委针对电力建设领域安全监管职能存在争议和交叉 的客观困难要求积极主动进位，按照区政府要求，深刻吸取事故 教训，主动进位作为，切实发挥牵头作用，及时对全区正在施工 的电力建设项目开展一次全面摸排工作，认真梳理各类监管职能 空白和交叉等问题，全面细化安全监管职责，通过发挥属地监管 力量等方式解决监管空白。杜绝电力项目开发企业违规开展施工 作业，对发现违法违规行为及时移交国家能源局派出机构做好执 法处理。待我市明确电力建设领域监管部门后，按照职责分工， 落实电力建设领域安全监管工作。 (二)吸取教训,防止类似事故再次发生 天津钰国星兴新能源科技有限公司要深刻吸取事故教训，举 一反三，针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主 体责任。一是要强化施工现场安全管理、增加现场安全管理人员， - 13 - 严格落实本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展 全面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患 整改力度。二是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，将光 伏发电设备安装项目发包给具备相应资质和安全生产许可证的 企业进行施工。三是要立即召开职工大会，通报事故情况，吸取 事故教训，引以为戒，防止类似事故再次发生。