天津海德华建设工程有限公司“12·19”一般高处坠落事故
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
天津路煜科技有限公司“12·13”一般机械 伤害事故调查报告 天津海德华建设工程有限公司“12·19”一般高处坠落事故调查组 目录 一、事故基本情况 ............................................................................................................... - 3 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ...............................................................................- 3 - （二）事故现场情况 ..................................................................................................... - 5 - （三）事故发生经过 ..................................................................................................... - 5 - （四）人员伤亡和直接经济损失情况 ...............................................................................- 6 - 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................... - 6 - （一）事故信息接报及响应情况 ..................................................................................... - 6 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................................- 6 - 三、事故原因分析 ............................................................................................................... - 7 - （一）直接原因分析 ..................................................................................................... - 7 - （二）其他可能因素排查 ...............................................................................................- 7 - 四、有关责任单位存在的主要问题 .........................................................................................- 7 - （一）事故单位 ............................................................................................................- 7 - （二）有关监管部门 ..................................................................................................... - 8 - （三）地方党委政府 ..................................................................................................... - 9 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................................................................- 9 - （一）刑事责任追究 ..................................................................................................... - 9 - （二）对有关公职人员的处理建议 ................................................................................ - 10 - （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ...................................................- 10 - 六、事故整改和防范措施 ....................................................................................................- 10 - (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 ........................................................- 11 - （二）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 ........................................................- 12 - (三)不断强化属地监管,全面建立属地和部门监管联动 .................................................... - 12 - - 3 - 2023 年12 月 19 日，天津海德华建设工程有限公司在对天津 天禹模具有限公司车间部分彩钢板屋顶进行安拆作业时，一名工 人不慎踩到屋顶阳光板处导致阳光板破损造成该名工人坠落至 车间地面后死亡，事故直接经济损失 100 万元。 事故发生后，市委常委、常务副市长刘桂平作出批示，依据 国家和我市有关规定和市领导批示要求，经区政府批复同意，授 权区应急局组织成立了天津海德华建设工程有限公司“12·19” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组 由区应急管理局、区住建委、公安北辰分局、区总工会和开发区 管委会派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验检 测和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、相关单位存 在的主要问题、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对 事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津海德华建设工程有限公司“12·19”一般 高处坠落事故是一起因现场高处作业缺乏安全防护设施，死者赵 xx 未佩戴安全防护用品造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 - 4 - 1.天津海德华建设工程有限公司，成立时间：2022 年4 月 1 日，注册地址：天津市北辰区双口镇双口二村宏光路6 号，注册 资本：200 万元，统一社会信用代码：91120113MA7NB4GK70，企 业类型：有限责任公司，法定代表人：张华，经营范围：许可项 目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；道路货物运输（不含危 险货物）。一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；普 通机械设备安装服务；劳务服务（不含劳务派遣）；装卸搬运。 2.浙江博仑高精机械有限公司，成立时间：2007 年 6 月 19 日，注册地址：浙江省绍兴市嵊州市金庭镇金庭村下任，注册资 本：3800 万元，统一社会信用代码：913306836639001575，企业 类型：有限责任公司，法定代表人：姚岳宝，经营范围：制造、 销售：纺织机械设备、印染机械设备、锻压机械设备、机械配件； 从事货物及技术进出口。 3.天津天禹模具有限公司，成立时间：2017 年 8 月 17 日， 注册地址：天津北辰经济技术开发区双江道 33 号 3 号厂房，注 册资本：500 万元，统一社会信用代码：91120113MA05UJ9120， 企业类型：有限责任公司，法定代表人：王展兵，经营范围：一 般项目：模具制造；绘图、计算及测量仪器制造；专用设备制造 （不含许可类专业设备制造）；通用设备制造（不含特种设备制 造）；金属链条及其他金属制品制造；汽车零部件及配件制造； 模具销售；机床功能部件及附件销售；电工器材销售；机械零件、 零部件销售；教学用模型及教具销售；金属工具销售；机械设备 - 5 - 销售；金属切割及焊接设备销售；汽车零配件批发；汽车零配件 零售；新材料技术研发；汽车零部件研发；专业设计服务；新材 料技术推广服务；普通机械设备安装服务；技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机动车修理和维护； 道路货物运输站经营。 （二）事故项目情况 事故项目为天津天禹模具有限公司厂房彩钢板屋顶拆装项 目。该公司一台冲压设备在试运行过程中出现故障，因该设备体 积巨大、厂房高度有限等原因需拆除部分彩钢板屋顶进行设备吊 运。经天津天禹模具有限公司与设备生产厂商浙江博仑高精机械 有限公司协商，双方达成一致，由浙江博仑高精机械有限公司负 责故障设备的吊运和厂房彩钢板屋顶拆装作业。2023 年 12 月14 日经天津天禹模具有限公司介绍，浙江博仑高精机械有限公司与 天津海德华建设工程有限公司达成协议，并在协议中约定了双方 安全责任，将厂房屋顶彩钢板安拆作业发包给天津海德华建设工 程有限公司，人员教育培训和现场监管工作由天津海德华建设工 程有限公司负责。 （三）事故发生经过 2023 年12 月 14 日，天津海德华建设工程有限公司张华通过 他人介绍，找到自然人李xx，要求其组织几名临时作业人员进行 厂房屋顶拆除作业。12 月15 日，李xx 找到 3 名自然人完成了部 分彩钢板屋顶拆除作业。待故障设备吊运完毕后，浙江博仑高精 - 6 - 机械有限公司通知天津海德华建设工程有限公司尽快将厂房屋 顶彩钢板重新安装复原。12 月 18 日晚，张华再次联系李 xx，让 其再找人施工。12 月 19 日，李 xx 重新找来了本次事故现场作业 人员靳 xx、赵 xx 和死者赵 xx 来进行屋顶安装作业。当日 7 点 40 分许 4 个人到达现场，首先将檩条运至事故车间设备附近，然 后靳 xx、赵 xx 和死者赵 xx3 人依次用梯子登上事故车间的屋顶 准备沿着 15 日拆除屋顶时留下的小路走过去安装檩条，吊车在 车间外边准备吊装檩条。在 3 个人走去施工点位的路上，赵 xx 突然听见死者赵 xx 坠落声，回头看见赵 xx 坠落地面，随即开始 呼救。李 xx 听见赵 xx 呼喊后，拨打了“120”和“110”。约 5 分钟后，“120”急救人员到场，经诊断，赵xx 当场死亡。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：赵 xx，男，45 岁，河北省邯郸市广平县，事故直接 经济损失 100 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场作业人员李xx 拨打了“120”救援赵xx， 同时向公安报了事故情况。8：53 分，公安部门向区应急管理局 和开发区管委会通报了事故情况。 接到事故报告后，应急部门和属地政府立即组织人员赶赴现 场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 - 7 - 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故直接原因是：天津海德华建设工程有限公司未设置任何 安全防护措施，死者赵 xx 在未佩戴安全带的情况下登上厂房屋 顶，不慎踏碎屋顶的阳光板坠落地面，导致事故发生。 （一）直接原因分析 经公安部门体表尸检，死者赵 xx 死于高处坠落造成的颅脑 损伤。根据现场目击人员描述，死者赵 xx 走在最后，另外两名 作业人员无法直接观察到其行动情况。根据现场情况，3 名作业 人员应沿着屋顶扫出的小路行走，行走路径未经过阳光板，综合 推断，死者应是在行走过程中打滑踩踏在厂房屋顶的阳光板上， 阳光板无法承受死者重量破损，致使死者坠落地面，导致事故发 生。 （二）其他可能因素排查 根据公安部门调查，现场其他2 名作业人员与死者无矛盾， 已排除故意杀人等刑事犯罪的可能。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故责任单位 1.天津海德华建设工程有限公司，安全意识淡漠，未设置防 - 8 - 护网等任何高处作业防坠落设施，未设置高空安全索，导致作业 人员安全带不能满足高挂抵用的要求（现场作业时将安全带低挂 在脚下的钢结构屋顶上），高空作业人员登上屋顶作业时无处悬 挂安全带，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除死者赵 xx 未穿相关戴劳 动防护用品，高处作业无安全防护设施的事故隐患。 2.浙江博仑高精机械有限公司，安全主体责任落实不到位， 对发包项目安全监管形同虚设，对天津海德华建设工程有限公司 进行高处作业缺乏安全防护措施等明显存在的隐患问题，视而不 见，依然允许其进行施工。 3.天津天禹模具有限公司对安全生产工作重视程度不足，对 区应急管理局和开发区管委会提出的警示和安全生产管理要求 落实不到位，在事故现场屋顶积雪严重，高处作业缺乏安全防护 措施的情况，仍然允许外来施工企业进行高处作业施工。 （二）有关监管部门 1.区应急管理局 天津天禹模具有限公司 2023 年搬迁至天津北辰经济技术开 发区辖区内，作为我区一般制造业企业，主要生产汽车外壳等零 部件模具，非区应急管理局重点监管企业。天津海德华建设工程 有限公司和浙江博仑高精机械有限公司因所属行业和所属地区， 不属于区应急管理局监管。 2023 年 12 月以来，我区陆续大面积降雪，针对我区全年外 - 9 - 委作业事故多发以及大面积降雪后清融雪作业和高处作业事故 风险激增的严峻形势，区应急管理局制定下发了多份通知文件， 要求属地政府传达贯彻，督促属地企业做好清融雪工作的安全管 理，减少高处作业，注意防范高处作业安全风险。同时本次事故 区应急管理局仅对天津天禹模具有限公司负有监管职责，该企业 对本起事故发生并不负有主要责任。 综上，区应急管理局履行了监督管理的职责，事故发生的主 要原因系施工企业安全生产主体责任落实不到位。 （三）地方党委政府 2023 年开发区管委会执法计划制定前，天津天禹模具有限公 司尚未搬迁至其辖区，天津海德华建设工程有限公司和浙江博仑 高精机械有限公司均非其辖区企业。天津天禹模具有限公司搬迁 至其辖区后，该单位公共安全管理办公室落实了对该企业的安全 检查职责。全年检查、复查共计 3 次，发现现场隐患问题 10 余 项，已全部整改。 但该单位存在安全警示工作传达部署不到位的问题，仅对区 应急管理局大雪安全提示进行微信群转发，未采取其他方式方法 对企业落实情况进行抽查检查，导致涉事企业未进一步落实相关 要求，对天津天禹模具有限公司出现安全主体责任落实不到位、 安全警示告知措施未落实等隐患问题，负有监管责任。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 - 10 - 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.天津海德华建设工程有限公司 天津海德华建设工程有限公司，未设置防护网等防坠落设 施，高空作业人员登上屋顶作业时未佩戴安全带，未建立健全并 落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及 时发现并消除死者赵 xx 未穿相关戴劳动防护用品，高处作业无 安全防护设施的事故隐患。违反了《建筑施工高处作业安全技术 规范》（JGJ 80-2016）第 3.0.5 条和《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条第二款的规定，建议区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定， 对天津海德华建设工程有限公司处以人民币叁拾万元整（300000 元）的行政罚款。 张华作为天津海德华建设工程有限公司主要负责人，未督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除死者赵 xx 未穿相关 戴劳动防护用品，高处作业无安全防护设施的事故隐患，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的 规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一款第（一）项规定，对张华处上一年收入 40%的 罚款。 2.浙江博仑高精机械有限公司 - 11 - 浙江博仑高精机械有限公司，现场负责人员对发包项目安全 监管形同虚设，对天津海德华建设工程有限公司进行高处作业缺 乏安全防护措施等明显存在的隐患问题没及时发现并消除。建议 开发区管委会作为属地政府对该公司进行约谈，该企业对现场所 有负责人员按照其规则制度进行严厉处罚。 3.天津天禹模具有限公司 天津天禹模具有限公司，对区应急管理局和开发区管委会提 出的警示和安全生产管理要求落实不到位，在事故现场屋顶积雪 严重，高处作业缺乏安全防护措施的情况，仍然允许外来施工企 业进行高处作业施工。建议区应急管理局对其进行约谈，该企业 对其安全管理人员和事故项目负责人员依照本公司规程严厉处 罚。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 天津海德华建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，切实发 挥好企业安全生产主体责任。一是要配强现场专职安全管理人 员，严格落实项目工地生产安全事故隐患排查制度，组织有关人 员开展全面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，确 保隐患问题整改到位。二切实加强本单位操作人员的安全教育， 建立安全教育培训档案，提高作业人员的安全意识和自我保护能 力，确保操作人员熟悉并严格执行本单位的安全生产规章制度和 岗位安全操作规程，未经安全教育培训和考试合格的不得上岗作 - 12 - 业。三是要开安全生产大会，通报事故情况，针对事故特点，举 一反三，做好安全管理工作，防范此类事故发生。 （二）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 区应急管理局要深刻吸取事故教训，主动进位作为，一是对 组织全区属地政府开展一次全面深入的宣贯工作，全面细化外委 作业安全监管，消除生产经营单位外委作业安全管理不严不实、 事故隐患整治不力的问题。二是要从严执法，强化监督处罚，倒 逼企业主要负责人提高安全生产责任意识，推动企业安全生产主 体责任落实，做好企业人员安全教育、隐患排查等安全工作落实。 (三)不断强化属地监管,全面建立属地和部门监管联动 开发区管委会要严格贯彻落实属地安全生产工作责任，一是 要认真履行全区外委作业登记备案要求，督促辖区内企业履行安 全生产主体责任，做好外委作业登记报备，切实落实好安全监管 和防护措施；二是要加强与工信、应急等行业领域主管和安全监 管部门的联系沟通，密切配合，信息共享，对属地发现的非法违 法行为要按照职责分工及时通报、移交给有关部门，形成联动机 制，共同严厉打击各类安全生产违法违规行为；三是要深刻汲取 事故教训，认真履行各内设机构的安全生产工作职责，增强安全 监管人员业务能力，认真履行各内设机构的安全生产工作职责