天津路煜科技有限公司12·13一般机械伤害事故调查报告
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天津路煜科技有限公司“12·13”一般机械 伤害事故调查报告 天津路煜科技有限公司“12·13”一般机械伤害事故调查组 目录 一、事故基本情况 ............................................................................................................... - 3 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ...............................................................................- 3 - （二）事故现场情况 ..................................................................................................... - 4 - （三）事故发生经过 ..................................................................................................... - 4 - （四）人员伤亡和直接经济损失情况 ...............................................................................- 5 - 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................... - 5 - （一）事故信息接报及响应情况 ..................................................................................... - 5 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................................- 5 - 三、事故原因分析 ............................................................................................................... - 5 - （一）直接原因分析 ..................................................................................................... - 6 - （二）其他可能因素排查 ...............................................................................................- 6 - 四、有关责任单位存在的主要问题 .........................................................................................- 6 - （一）事故单位 ............................................................................................................- 7 - （二）有关监管部门 ..................................................................................................... - 7 - （三）地方党委政府 ..................................................................................................... - 7 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................................................................- 8 - （一）刑事责任追究 ..................................................................................................... - 8 - （二）对有关公职人员的处理建议 .................................................................................. - 8 - （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ..................................................... - 8 - 六、事故整改和防范措施 ......................................................................................................- 9 - (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 ..........................................................- 9 - （二）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 ..........................................................- 9 - (三)不断强化属地监管,全面建立属地和部门监管联动 .................................................... - 10 - - 3 - 2023 年12 月 13 日，天津路煜科技有限公司因本单位作业人 员操作不当，将一名在设备后作业的员工挤压在设备空调机与钢 梁之间，经治疗无效死亡，事故直接经济损失 100 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定和市领导批示要求， 经区政府批复同意，授权区应急局组织成立了天津路煜科技有限 公司“12·13”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）， 事故调查组由区应急管理局、公安北辰分局、区总工会和青光镇 政府派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验检 测和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、相关单位存 在的主要问题、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对 事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津路煜科技有限公司“12·13”一般机械伤 害事故是一起因作业人员陈 xx 违规操作设备，死者梁 x 未按操 作规程佩戴安全防护用品造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 天津市路煜科技有限公司，成立时间：2011 年 5 月 10 日， 注册地址：北辰区青光镇青光村南，注册资本：50 万元，统一社 会信用代码：911201135723482997，企业类型：有限责任公司， - 4 - 法定代表人：莫安云，经营范围：自行车技术开发、咨询、服务、 转让；自行车及零配件制造、加工；从事国家法律法规允许经营 的进出口业务。 （二）事故现场情况 本起事故现场因监控摄像头损坏，无监控录像。事故发生后， 经现场勘验和调查询问，发生事故的设备系该公司生产车间“铝 合金”T4 固化炉（金属热处理工艺设备）用于完成加热零件、淬 火和水洗零件三个工序。炉子设有三个限位点（控制该设备的运 行和启停的电器元件），分别是悬挂零件的限位点（可以完成挂 零件和水洗），淬火的限位点（可以完成吊装零件入炉和淬火） 和挂钩的限位点（可以完成入炉吊件的挂钩）。设备旁设有操作 台，每操作一次前进按钮，T4 炉子的架子会往前移动一个限位点。 根据现场勘察情况，发现炉体钢支架立柱一米五高处残留有 受害者头发，设备凹槽内有死者头骨碎片，地面有血迹及体液。 T4 固化炉空调机外壳和靠近炉体钢支架立柱一侧留有剐蹭划痕 及较长的血液痕迹。 （三）事故发生经过 2023 年 12 月 13 日 10 时许，天津市路煜科技有限公司作业 人员莫和平完成校正工作后，准备去厕所，当其从 T4 炉经过时 看到其班组长陈 xx 在操作 T4 炉前进，当设备空调机运行过钢支 架后，其看见设备空调机后面有人，其随即呼喊。此时设备也达 到限位点停止运行。其看见死者梁x 弯着腰身子向下往地面倒去。 - 5 - 陈 xx 听见声音后过来，将梁 x 身体翻转，发现梁 x 头部严重受 损，随即呼喊该公司司机何 xx 拨打“120”救人，何 xx 一边打 电话一边跑去向该公司经理周 xx 汇报。约十分钟后，120 急救人 员到场，将梁x 送往北辰中医院进行抢救,经抢救无效死亡。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 死者，梁 x，男，34 岁，河南省商丘市柘城县人，事故直接 经济损失 100 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场作业人员陈 xx 立即请求路过的工友拨打 了“120”救援梁x，并向该公司经理周 xx 通报事故情况，周xx 随即拨打了“110”，并向青光镇政府报告了事故情况。11：50 分，公安部门向区应急管理局通报了事故情况。 接到事故报告后，应急部门和属地政府立即组织人员赶赴现 场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故直接原因是：死者梁x 违反设备操作规程在未穿戴安全 - 6 - 帽的情况下进入事故区域，作业人员陈 xx 在未观察设备周围是 否有人作业的情况下，擅自操作设备造成梁x 头部被挤压在设备 空调机和钢支架之间，导致事故发生。 （一）直接原因分析 经公安部门体表尸检，死者梁x 死因系颅脑损伤，左肩有挤 压伤，设备多处均有死者血液和组织物残留，可推定死者死于设 备挤压伤害。根据现场目击人员描述，死者梁 x 倒地时面朝下， 趴在地上，头部向北，脚部向南，T4 固化炉空调机运行方向为由 南向北运动。T4 固化炉开始加热淬火作业后死者作为操作人员大 约有 1 小时空余时间，其可以自由支配，同时发生事故时其所在 的位置也是工作区域，其平时可能前往此处进行清扫或观察设备 零件情况。综上，结合现场人员询问情况可推断，死者梁 x 在T4 固化炉进行加热作业时，来到该设备空调机运行的方向上，因其 所在位置系设备操作平台的视觉死角，作业人员陈 xx 在未观察 设备周围是否有人作业的情况下，擅自操作设备，因现场噪音较 大，死者背对设备运行方向，且设备运行至死者所在位置所需时 间较短，死者未观察到设备运行，遂被挤压在设备空调机和钢支 架之间，导致事故发生。 （二）其他可能因素排查 根据公安部门调查，陈 xx 与死者无矛盾，已排除陈xx 故意 杀人等刑事犯罪的可能。 四、有关责任单位存在的主要问题 - 7 - （一）事故单位 天津市路煜科技有限公司，安全教育培训流于形式，造成作 业人员梁 x、陈 xx 安全意识淡漠，违反设备操作规程进行作业， 未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除死者梁x 未穿相关戴劳动防护用品， 陈 xx 违规操作设备的事故隐患。 （二）地方党委政府 2023 年青光镇政府公共安全办在按照执法计划安排，基本落 实了对该企业的安全检查职责。全年检查、复查共计4 次，发现 现场隐患问题 6 项，已全部整改。结合 2023 年全区专项整治工 作，召集全镇重点企业进行现场部署，并联合区应急管理局针对 青光工业区和韩家墅工业区企业分别召开重大事故隐患排查整 治专项培训。但针对事故暴露出的人员安全意识淡漠和违规作业 等问题，反映出该单位存在重现场隐患，轻教育培训效果的工作 不足，对该企业安全教育不到位，人员安全意识不足的问题没有 及时发现并消除。 （三）有关监管部门 事故责任单位作为涉爆粉尘企业，系区应急管理局重点监管 企业。监管工作由该单位安全监管科负责，2022 年以来组织开展 工贸行业涉爆粉尘安全专项整治工作，督促指导该公司完成铝粉 尘应用湿式除尘器改造，涉及“粉6 条”重大事故隐患全面清零。 2023 年以来通过重点企业微信群、“线上”+“线下”等多种方 - 8 - 式，对事故责任企业组织开展了多场次节日期间、节后复工复产 安全教育和事故警示教育。同时于 2023 年也进行了现场检查工 作，共发现隐患问题10 余条，已全部整改完毕。 综上，区应急管理局基本履行了监督检查的安全生产职责， 事故发生的主要原因系企业安全生产主体责任落实不到位、作业 人员安全意识淡漠，违规作业。针对事故主要原因，反映出区应 急管理局还是存在对属地政府监督检查督促指导不力的问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 天津市路煜科技有限公司，安全教育培训流于形式，造成作 业人员梁 x、陈 xx 安全意识淡漠，违反设备操作规程进行作业， 未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除死者梁x 未穿相关戴劳动防护用品， 陈 xx 违规操作设备的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全 生产法》第四十一条第二款的规定，建议区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规 定，对天津市路煜科技有限公司处以人民币叁拾万元整（300000 元）的行政罚款。 莫 xx 作为天津市路煜科技有限公司实际负责人，未督促、 - 9 - 检查本单位的安全生产工作，及时消除死者梁x 未穿相关戴劳动 防护用品，陈 xx 违规操作设备的事故隐患，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事 故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第一款第（一）项规定，对莫 xx 处上一年收入40%的罚款（全 年收入54000 元），计贰万壹仟陆佰元整（21600 元）。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 天津市路煜科技有限公司要深刻吸取事故教训，切实发挥好 企业安全生产主体责任。一是要配强现场专职安全管理人员，严 格落实项目工地生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展 全面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，确保隐患 问题整改到位。二切实加强本单位操作人员的安全教育，建立安 全教育培训档案，提高作业人员的安全意识和自我保护能力，确 保操作人员熟悉并严格执行本单位的安全生产规章制度和岗位 安全操作规程，未经安全教育培训和考试合格的不得上岗作业。 三是要开安全生产大会，通报事故情况，针对事故特点，举一反 三，做好安全管理工作，防范此类事故发生。 （二）不断强化属地监管,全面建立属地和部门监管联动 青光镇政府要严格贯彻落实属地安全生产工作责任，一是要 深刻汲取事故教训，认真履行各内设机构的安全生产工作职责， 增强安全监管人员业务能力，认真履行各内设机构的安全生产工 - 10 - 作职责；二是要加强与工信、应急等行业领域主管和安全监管部 门的联系沟通，密切配合，信息共享，对属地发现的非法违法行 为要按照职责分工及时通报、移交给有关部门，形成联动机制， 共同严厉打击各类安全生产违法违规行为。 (三)进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 区应急管理局要深刻吸取事故教训，主动进位作为，一是对 全区各类重点企业开展一次全面深入的宣贯工作工作，全面细化 安全监管职责，消除生产经营单位安全管理不严不实、事故隐患 整治不力的问题。二是要加强对属地政府监督检查工作的督促指 导，强化属地政府这一重要基层安全监管力量，不断提升属地政 府安全检查能力水平，消除属地政府存在的重现场隐患，轻企业 主体责任落实的问题。三是要从严执法，强化监督处罚，倒逼企 业主要负责人提高安全生产责任意识，推动企业安全生产主体责 任落实，做好企业人员安全教育、隐患排查等安全工作落实。