天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改建项目“10·29”一般高处坠落事故调查报告
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１ 天津市晨兴力克环保科技发展有限公司 机炉改建项目“10·29”一般高处坠落事故 调查报告 天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改建项目“10·29” 一般高处坠落事故调查组 ２ 目录 一、事故基本情况................................................................................................................................................3 （一）事故发生单位及相关单位概况........................................................................................................3 （二）事故发生单位安全管理情况............................................................................................................6 （三）事故现场情况....................................................................................................................................7 （四）事故发生经过....................................................................................................................................8 （五）人员伤亡和直接经济损失情况........................................................................................................8 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................................................8 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................................................8 （二）事故应急处置和评估........................................................................................................................9 三、事故原因分析................................................................................................................................................9 （一）直接原因分析....................................................................................................................................9 （二）其他可能因素排查............................................................................................................................9 四、有关责任单位存在的主要问题.................................................................................................................10 （一）事故单位......................................................................................................................................... 10 （二）有关监管部门................................................................................................................................. 10 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.................................................................................................12 （一）刑事责任追究................................................................................................................................. 12 (二)相关企业及个人处理建议................................................................................................................. 13 六、事故整改和防范措施.................................................................................................................................15 (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生........................................................................... 15 （二）深刻吸取事故教训，举一反三,消除自身安全短板................................................................... 15 (三)主动进位创新招数招法，狠抓监管消除事故风险......................................................................... 16 - 3 - 2023 年10 月 29 日，位于天津市北辰区青光镇的天津市晨兴 力克环保科技发展有限公司机炉改建项目在施工过程中，一名专 业分包单位作业人员在作业过程中发生高处坠落，经抢救无效死 亡，事故造成直接经济损失180 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急局组织成立了天津市晨兴力克环保科技发展有 限公司机炉改建项目“10·29”一般高处坠落事故调查组（以下 简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局牵头，公安北辰 分局、区总工会、青光镇政府派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改 建项目“10·29”一般高处坠落事故是一起因作业人员未正确使 用劳动防护用品进行高处作业，现场管理不到位造成的一般生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 建设单位：天津市晨兴力克环保科技发展有限公司，成立时 - 4 - 间：2002 年 7 月 15 日，注册地址：天津市北辰区青光镇京福公 路西，法定代表人：高春法。注册资本：25000 万元，统一社会 信用代码：911201137413502865，经营范围包括环保设备的研究、 开发；城市生活垃圾综合处理及附属产品的销售；劳务服务（限 国内）；计算机技术开发、咨询服务。 总包单位：中铁一局集团市政环保工程有限公司，成立时间： 1989 年 9 月19 日，注册地址：甘肃省兰州市七里河区任家庄 168 号，法定代表人：余维东。注册资本：20000 万元，统一社会信 用代码：91620000224345788B，经营范围：市政工程建筑、环保 工程建筑、房屋工程建筑、消防设施工程建筑、管道工程建筑、 建筑安装、机电工程、石油化工工程、水利水电工程、房地产综 合开发，工程项目技术研发服务、环保专用设备制造、环境污染 治理、土壤修复、市政、水务、环保设施运营管理、环保咨询、 污水处理及其再生利用、测绘服务；铁路工程物资，金属材料， 建筑材料，装饰材料，化工产品（不含危险品），硅系列产品， 铁路运输服务，仓储(国家限制的产品除外），货物装卸搬运;商 品混凝土，混凝土预制品构件，五金交电;设备租赁，房屋租赁； 住宿，物业管理。市政公用工程施工总承包 1 级资质，证书号： D262000654 ；建筑工程施工总承包 2 级，证书号：D262000654； 机电工程施工总承包1 级，证书号：D162005439；环保工程专业 承包 1 级，证书号：D162005439；钢结构工程 2 级，证书号： D262000654 ；特种设备许可证：TS3862023-2023，许可范围：长 - 5 - 输压力管道安装。 专业分包单位：山东省工业设备安装集团有限公司，统一社 会信用代码：91370000163047647C，法定代表人：杨光辉，成立 日期：1980 年 12 月13 日，注册地址：山东省济南市历下区历山 路 70 号，注册资本：30000 万元，经营范围：许可项目：特种设 备安装改造修理；建设工程施工；建设工程设计；输电、供电、 受电电力设施的安装、维修和试验；发电业务、输电业务、供（配） 电业务；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建 设工程质量检测；施工专业作业；电气安装服务；热力生产和供 应；建设工程监理。建筑机电安装工程专业承包3 级，证书号： 337011171；特种设备许可证：TS3137532-2023，许可范围：锅 炉安装、改造、维修。 监理单位：天津市特种设备工程建设监理有限责任公司，统 一社会信用代码：91120116401210957C，法定代表人：叶放旭， 成立时间：1993 年 6 月8 日，注册地址：天津市滨海高新区华苑 产业区鑫茂科技园综合楼一层 102 室，注册资本：600 万元，经 营范围：技术开发、咨询、服务、转让、培训（机电一体化、新 材料、环境科学和劳动保护、能源技术及产品）；设备工程监理； 工程监理；招标代理；房屋租赁。工程监理市政公用工程专业甲 级、工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理化工石油工程专 业甲级、工程监理机电安装工程专业甲级，证书号：E112001848； 工程监理电力工程专业乙级，证书号：E112001845。 - 6 - （二）事故发生单位安全管理情况 1.中铁一局集团市政环保工程有限公司，按照《建设工程安 全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第 393 号）等相关 法律法规规定，该公司在项目施工现场设置了专门安全生产管理 机构，设有分管项目副经理1 名，安全管理人员 4 名，同时安排 各区域班组长统筹负责各区域安全工作。 因事故项目涉及特种设备安装作业（锅炉安装），该单位无 此类特种设备安装资质，经与建设单位和监理单位申请，并经审 批同意后，该单位将设备安装项目专业分包给山东省工业设备安 装集团有限公司，双方签订了专业分包合同和安全协议。 鉴于特种设备及其相关设备设施安装具有专业性，2023 年 8 月 25 日，该单位完成建筑设施建设施工后，将场地交接给山东 省工业设备安装集团有限公司，双方约定设备安装现场施工管理 由山东省工业设备安装集团有限公司全权负责，施工人员、装备 均隶属于山东省工业设备安装集团有限公司，中铁一局集团市政 环保工程有限公司负责划分专业施工区域，杜绝其他人员擅自进 入施工区域，防止交叉作业出现，同时负责会同监理单位对山东 省工业设备安装集团有限公司人员和设备进行入场管理，确保人 员资质、安全教育培训到位、设备安全质量符合相关法律法规和 国家标准的要求。 2.山东省工业设备安装集团有限公司，设置有安全管理机 构，其中安全主管 1 名，现场专职巡视安全员1 名，资料员 1 名。 - 7 - 现场施工队队长、班组长兼职负责本施工区域安全。 3.天津市特种设备工程建设监理有限责任公司，现场设有监 理项目部，其中，项目总监 1 名，分管负责人 2 名，分别负责技 术和安全管理，监理人员 8 名。对事故锅炉安装作业，按照《锅 炉安全技术监察规程》(TSG G0001-2012)规定进行了监理，同时 对施工现场特殊工种人员持证上岗以及施工机械、建筑材料准备 情况，关键部位、关键工序的施工执行施工方案以及工程建设强 制性标准情况，进行了监理管理，全过程做好旁站监理记录和监 理日记。 （三）事故现场情况 事故项目为 1 号和 2 号两台锅炉安装作业，每台锅炉约 10 个作业平台，其中，在 27 米平台上要焊接一个连接通道，用以 连接 1 号炉和2 号炉的作业平台，通道为纯钢结构，由钢梁和格 栅网组成。2023 年10 月 25 日，山东省工业设备安装集团有限公 司完成锅炉安装后，经报请天津市特种设备监督检验技术研究院 检验合格，特种设备安装作业工作已完成。事故发生时正在进行 1 号炉和2 号炉的作业平台连接通道安装作业，死者仪xx 正在搭 设连接通道的钢梁，钢梁长 8.3 米，作业人员谭 xx、仪 xx 分别 站在 1 号炉和 2 号炉 27 米平台上从事焊接作业。施工现场设有 “高空生命线”用于悬挂安全带，并为作业人员配备全身式安全 带 1 。 1 按照国家标准 GB6095-2021《坠落防护 安全带》中所规定，全身式安全带，固定使用者的腰部、臀部、胸部、两 条大腿部分，在背部连接有安全绳，为确保高处作业移动时安全防护的严密，设有双绳双钩，移动时始终保证一根 安全绳的挂钩始终固定在固定点或生命线上，同时保证移动时一挂一摘，先挂后摘。 - 8 - （四）事故发生经过 2023 年10 月 29 日下午 13 时 30 分，刘xx、谭 xx、仪 xx 三 个人继续进行上午未完成的连接通道的搭设和焊接工作，刘 xx 站在地面上捆扎钢梁等结构件，谭xx、仪 xx 分别站在 1 号炉和 2 号炉 27 米平台上从事焊接作业。15 时40 分许，吊车将一根钢 梁吊升至 27 米平台的高度后，谭 xx、仪 xx 分别在1、2 号炉的 27 米平台上准备去扶住钢梁进行焊接，因安全绳长度有限，仪 xx 为工作方便，同时解开了 2 根安全绳挂钩，准备去将钢梁调整 到位后，再挂好安全绳挂钩进行作业。但其在调整钢梁位置的过 程中，从 27 米的平台坠落至 13 米作业平台上。13 米作业平台上 的作业人员随即开始呼救，并拨打了“120”和“110”。随后“120” 急救人员到场后将仪 xx 送往北辰医院进行救治，经抢救无效仪 xx 死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者:仪 xx，男，38 岁，山东省菏泽市人，事故造成直接经 济损失180 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场施工作业人员和各单位安全管理人员分别 向山东省工业设备安装集团有限公司和中铁一局集团市政环保 工程有限公司现场负责人汇报了事故情况，并拨打了“120”将 仪 xx 送往医院接受救治，同时拨打了“110”等电话向有关部门 - 9 - 汇报了事故情况。 接到事故报告后，应急、公安、住建、市场等部门和属地政 府立即组织人员赶赴现场，维护秩序，开展现场勘验、调查询问 和善后处置等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故的直接原因是：现场施工作业人员未正确使用劳动防护 用品，在 27 米作业平台上进行焊接作业的过程中坠落地面。 （一）直接原因分析 根据现场作业人员谭 xx 叙述和死者坠落时的情况分析，死 者安全意识淡漠，为贪图方便冒险作业，违规将 2 个安全绳挂钩 全部解开，在失去安全防护的情况下，探身去扶待焊接钢梁的过 程中坠落地面是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排查 根据公安部门调查，死者所在的 2 号锅炉 27 米作业平台上 仅有其本人，可排除他人故意杀人等刑事犯罪的可能；且经了解 死者当日正常上班，近期无心理或情绪异常情况，可排除其自杀 可能。 - 10 - （三）间接原因 山东省工业设备安装集团有限公司现场安全管理不力，事故 隐患排查治理制度落实不到位，对钢梁安装作业人员在作业过程 中擅自解开安全带挂钩且无其他安全防护的情况下进行高处作 业的事故隐患未及时发现并消除。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 山东省工业设备安装集团有限公司，一是该公司作业人员安 全意识淡漠，为贪图方便冒险作业，违规将2 个安全绳挂钩全部 解开，在没有任何安全防护的情况下进行高处作业；二是该公司 安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施 对钢梁安装作业人员在作业过程中擅自解开安全带挂钩且无其 他安全防护的情况下进行高处作业的事故隐患及时发现并消除， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 2 。 （二）有关监管部门 1.区市场监督管理局 2023 年10 月 25 日锅炉安装作业已完成，山东省工业设备安 装集团有限公司经报请天津市特种设备监督检验技术研究院已 完成特种设备安装检验。事故安装的设施属于锅炉运行过程中的 辅助设施，不属于特种设备范畴 3 ，同时按照天津市特种设备监督 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 3 根据《特种设备名录》事故锅炉属于 1320 有机热载体液相炉，焚烧垃圾等有机物用于发热驱动锅炉冷却壁中的 液体汽化发电，根据事故锅炉设计图纸等文件，事故所涉及的特种设备不包括部分设备作业平台及平台间的连接梁。 - 11 - 检验技术研究院现场检验情况，事故现场特种设备安装作业已完 成。按照《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全监察 条例》（国务院令第 549 号）等法律法规规定，区市场监管局负 责锅炉的的制造、安装、改造、维修（含日常维护保养）、使用、 检验检测以及相关监督管理活动，区市场监督管理局特种设备安 装监管工作已完成。综上，区市场监督管理局不存在失职失责的 问题。 2.区住建委 事故安装作业系特种设备及其附属设施安装，作为单一区域 的独立安装作业，与整个项目建设施工过程基本不存在交叉作 业。根据该项目建筑工程施工许可证及其明细和《中华人民共和 国建筑法》第二条第二款规定 4 ，区住建委负责各类房屋建筑及其 附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动。事 故设备属于天津市晨兴力克环保科技发展有限公司为满足生产 经营所需自主安装的附属设施，与厂房等建筑建造无附属或配套 联系，区住建委对此类设备的安装作业无法定监管职责。综上， 区住建委不存在失职失责的问题。 3.天津市垃圾分类处理中心 按照天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉改建项目 申报立项及审批文件，以及天津市垃圾分类处理中心“承担垃圾 收集站、转运站的日常管理工作”的工作职责。同时根据《中华 4 《中华人民共和国建筑法》第二条第二款：“本法所称建筑活动，是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其 配套的线路、管道、设备的安装活动” - 12 - 人民共和国安全生产法》“三管三必须”的要求，天津市垃圾分 类处理中心应作为行业监管部门对事故项目的建设、生产运营等 工作进行监管。 自2022 年12 月天津市晨兴力克环保科技发展有限公司机炉 改建项目进行招投标以来，该单位对建设单位进行了督促，要求 建设单位落实生产经营单位安全生产企业主体责任，对总包单 位、专业分包单位以及监理单位进行认真筛选，确保上述单位资 质符合相关法律法规要求。建设单位严格选取了总包单位、专业 分包单位以及监理单位，确保 3 家企业相关资质符合施工项目的 法律法规要求，特别是监理单位系我市唯一同时具备建设施工和 特种设备安装最高资质的监理单位，其要求监理单位全过程监管 施工项目及设备安装项目作业，代建设单位切实抓好项目安全管 理。综上，天津市垃圾分类处理中心不存在失职失责的问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 (二)相关企业及个人处理建议 1.山东省工业设备安装集团有限公司 山东省工业设备安装集团有限公司安全事故隐患排查治理 制度落实不到位，未采取技术、管理措施对钢梁安装作业人员在 作业过程中突然擅自解开安全带挂钩且无其他安全防护的情况 - 13 - 下进行高处作业的事故隐患及时发现并消除，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导致事故发生， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第一款第（一）项规定，对山东省工业设备安装集团 有限公司处以人民币叁拾伍万元整（350000 元）的行政罚款。 宋 xx 作为山东省工业设备安装集团有限公司项目负责人， 督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除作业人员 违规进行高处作业的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故发 生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 一款第（一）项规定，对宋 xx 处上一年收入 40%的罚款（全年收 入 84000 元），计叁万叁仟陆佰元整（33600 元）。 2.中铁一局集团市政环保工程有限公司 中铁一局集团市政环保工程有限公司对施工现场设备安装 分包施工进行了全面交接，杜绝现场交叉作业，对入场人员和设 备分别进行了教育培训考核和质量检查，已基本履行双方约定的 安全监管责任，对事故发生不负有直接责任。但是该单位作为总 包单位，对现场监管缺乏主动进位意识，未进一步督促专业分包 单位做好高处作业安全管理工作，建议其单位内部对事故项目部 安全管理工作进行全面自查，对事故项目项目负责人做出内部处 理，并将处理结果于处理完成后 5 日内报区应急管理局。 3.天津市特种设备工程建设监理有限责任公司 - 14 - 天津市特种设备工程建设监理有限责任公司作为项目监理 单位，按照与建设单位的合同约定，代建设单位履行了对施工现 场的安全监督检查职责。鉴于事故发生时的钢梁焊接作业不属于 《锅炉安全技术监察规程》(TSG G0001-2012)5.2.2 安装标准 5 和 《电力建设施工技术规范第 2 部分：锅炉机组》（DL 5190.2） 3.1 基本规定及 4.1 锅炉构架及有关金属结构规定的现场旁站监 理范围。同时其基本履行了监理单位对安全、质量、进度等施工 作业内容的监理工作，对事故发生不负有直接责任。但该单位作 为监理单位，对设备安装分包单位人员存在违规作业的风险重视 程度不够，导致现场作业人员出现违规高处作业的隐患问题。建 议其单位内部对事故项目部安全管理工作进行全面自查，对事故 项目负责人做出内部处理，并将处理结果于处理完成后 5 日内报 区应急管理局。 4.天津市晨兴力克环保科技发展有限公司 天津市晨兴力克环保科技发展有限公司安全工作落实不够 深入彻底，对总包单位、监理单位安全工作督促不到位，导致总 包单位、监理单位对专业分包安装单位管理不够深入细致，建议 其单位内部对事故项目部安全管理工作进行全面自查，对其相关 负责人员进行内部处理，督促其深刻认知安全生产工作的极端重 要性，深刻吸取事故教训，举一反三，狠抓其承包单位的安全生 产工作，加大安全投入，防范遏制各类事故再次发生，并将处理 5 按照《锅炉安全技术监察规程》(TSG G0001-2012)5.2.2安装标准：对于 A级锅炉应当符合 DL 5190.2《电力建 设施工技术规范第 2部分：锅炉机组》的有关技术规定； - 15 - 结果于处理完成后 5 日内报区应急管理局。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 山东省工业设备安装集团有限公司要深刻吸取事故教训，举 一反三，针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主 体责任。一是要强化安全管理机构、配强现场专职安全管理人员， 严格落实本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展 全面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患 整改力度。二是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好 从业人员安全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立 健全安全生产教育培训档案。 （二）深刻吸取事故教训，举一反三,消除自身安全短板 中铁一局集团市政环保工程有限公司要深刻吸取事故教训， 切实发挥好总包单位安全总负责的作用。一是要进一步强化现场 安全监管力量，增加专职安全管理人员，加强作业现场的安全管 理，严格落实生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全 面的生产安全事故隐患排查，确保隐患问题整改到位。二是要严 格按照相关法律法规的要求做好现场管理，特别是对设备安装、 消防设施等交叉作业加强管理。三是要组织本项目全部专业分包 单位、劳务分包单位和监理单位召开安全生产大会，通报事故情 况，针对本项目高处作业的特点，举一反三，做好防高坠等安全 工作，防范此类事故发生。 - 16 - (三)主动进位创新招数招法，狠抓监管消除事故风险 天津市特种设备工程建设监理有限责任公司要提高监理能 力水平，落实安全生产监理责任，规范配备与工程规模和技术要 求相适应的监理人员，加强对施工现场安全监管检查，严格按照 项目监理细则中明确的施工安全监理措施实施监理，对不具备施 工安全条件或者事故隐患未消除而进行施工的，应当要求施工单 位进行整改或停工整改，并下发监理通知书，对拒不整改的，要 及时向建设单位现场负责人和相关行业监管部门进行报告，杜绝 各类违规作业和冒险作业，防范事故发生。 天津市晨兴力克环保科技发展有限公司是要严格落实建设 单位安全生产首要责任，对本单位投资建设的项目进行全面自查 和整顿，切实加强对安全生产工作的组织领导，确保项目安全管 理岗位有专人负责；督促各施工单位吸取事故教训，落实安全责 任，配备安全管理巡查员，每日落实班前安全教育制度和巡视检 查制度，及时发现并进行隐患整改。