大城县大成锅炉厂“10·17”一般其他伤害事故调查报告
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大城县大成锅炉厂“10·17”一般其他伤害事 故调查报告 大城县大成锅炉厂“10·17”一般其他伤害事故调查组 目录 一、事故基本情况................................................................................................................................................5 （一）事故发生单位及相关单位概况........................................................................................................5 （二）事故发生单位安全管理情况............................................................................................................6 （三）事故现场情况....................................................................................................................................7 （四）事故发生经过....................................................................................................................................8 （五）人员伤亡和直接经济损失情况........................................................................................................9 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................................................9 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................................................9 （二）事故应急处置和评估........................................................................................................................9 三、事故原因分析.............................................................................................................................................10 （一）直接原因分析................................................................................................................................. 10 （二）其他可能因素排查......................................................................................................................... 10 （三）事故性质......................................................................................................................................... 10 - 3 - 2023 年 10 月 17 日 8 时 30 许，位于天津市北辰区西堤头镇 的天津美得生物科技有限公司的外委作业人员在设备开机前点 检作业完成后从设备平台楼梯上返回地面时坠落，经抢救无效死 亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区政府批复同意， 授权区应急局组织成立了大城县大成锅炉厂“10·17”一般其他 伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急 管理局、公安北辰分局、区总工会和西堤头镇政府派人参加，全 面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、人员伤亡和财产损失情况，认定了 事故性质。 经调查认定，大城县大成锅炉厂“10·17”一般其他伤害事 故是一起一般生产安全非责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.发包单位：天津美得生物科技有限公司，成立时间：2011 年 5 月23 日，注册地址：天津市北辰区西堤头镇聚康路 61 号， 法定代表人：赵润起。注册资本：3000 万元，统一社会信用代码： 91120113575112791M，经营范围：生物技术开发（麻醉、精神药 物除外）；饲料添加剂销售；调味剂和香料（II）：糖精钠、谷 - 4 - 氨酸钠、食品用香料、食品添加剂制造；糖精钠提纯加工；从事 国家法律法规允许经营的进出口业务；普通货运；饲料添加剂制 造、加工；混合型饲料添加剂制造、加工、销售。 2.外委作业单位：大城县大成锅炉厂（普通合伙），成立时 间：2002 年 8 月2 日，注册地址：大城县城东贾庄道口，法定代 表人：刘润强，注册资本：1000 万元,统一社会信用代码： 91120113MA078AHU83，经营范围：一般项目：特种设备制造；特 种设备安装改造修理；特种设备销售；许可项目：建设工程施工。 （二）事故发生单位安全管理情况 事故企业生产经营活动均不涉及矿山、金属冶炼、建筑施工、 运输和危险物品的生产、经营、储存、装卸，从业人员少于 100 人，未强制要求设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员 1 ，但两家公司均主动设置了专职安全管理人员负责本单位安全管 理工作。其中，作业现场天津美得生物科技有限公司安排了本单 位专职安全管理人员负责现场管理，外委作业人员入场前，对其 进行了安全告知，外委作业单位大城县大成锅炉厂安排安全管理 人员随行前往天津美得生物科技有限公司进行现场管理。 经调查，施工过程中天津美得生物科技有限公司按照公司隐 患排查制度对施工现场进行了生产安全事故隐患排查，并按要求 建立了隐患排查整改台账，与大城县大成锅炉厂签订了专业合同 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经 营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营 单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以 下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 - 5 - 和专门的安全生产管理协议。大城县大成锅炉厂对死者进行了安 全教育培训并考核合格，现场安排了安全管理人员，按照公司隐 患排查制度对施工现场进行了生产安全事故隐患排查，并按要求 建立了隐患排查整改台账，各自按照协议规定进行了安全管理。 （三）事故现场情况 1.事故监控视频及整体情况 本起事故因现场未设置监控摄像头，故事故调查组未提取到 视频证据，设备现场情况详见现场照片。 死 者 倒 在 钢 斜 梯 上 的位置 - 6 - 2.现场防护措施情况事故车间 事故设备系一台混合搅拌机，按照《固定式钢梯及平台安全 要求第 2 部分钢斜梯》(GB4053.2-2009)的规定，事故调查组对 事故设备钢斜梯进行了全面勘验王 xx 首先到达地面后，继续前 行准测量，经现场勘验，钢斜梯外形完好，梯倾角 40 度，符合 偶尔性进入倾角（最大倾角要求低于 42 度）要求，踏步宽 255 毫米，踏步高245 毫米，符合踏步高宽组合（即踏步高加 2 倍踏 步高之和大于550 毫米，小于 700 毫米），梯高 2.7 米，梯级 11 级，符合梯高和梯级规定（单梯段，梯高不宜高于5 米，不得高 于 6 米，梯级不宜大于 16 级），斜梯单向通过，内净宽 600 毫 米，符合要求，踏板为经防滑处理的钢板，防滑突缘 30 毫米， 符合防滑突缘宽度要求（大于 25 毫米），停层平台及上下楼梯 两侧边设置有防护栏杆，防护栏杆高度 1070 毫米，符合护栏高 度要求（距离地面 2 米至 20 米高度的钢斜梯，两侧护栏高度不 得低于 1050 毫米）。综上，停层平台及钢斜梯各项防护设施均 符合《固定式钢梯及平台安全要求第 2 部分钢斜梯》 (GB4053.2-2009)的各项规定。事故车间 （四）事故发生经过 2023 年10 月 17 日上午 8 时许，王xx 和死者冯 xx 前往天津 美得生物科技有限公司结晶车间进行维修作业，在完成维修作业 后，两人离开结晶车间前往搅拌车间（事故车间）。两人到达搅 拌车间后，一起登上事故设备一层平台检查螺丝等设施尺寸，确 - 7 - 定下一步点检工作所需的工具。检查完成后，王xx 和死者冯 xx 两人一前一后沿设备一层平台的钢斜梯返回地面。王 xx 刚到达 地面，正待准备离开车间返回休息场所时，听见身后有异响，随 即回头发现死者冯 xx 倒在楼梯上（距离地面约 1.6 米），而后 滚落地面。王 xx 立即向天津美得生物科技有限公司的作业人员 呼救，该公司一名工作人员帮忙拨打了“120”和“110”，随后 “120”急救人员将冯xx 送往解放军联勤保障部队第983 医院接 受治疗，经治疗无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：冯 xx，男，60 岁，河北省廊坊市大城县人，事故直 接经济损失约120 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场工人拨打了“120”求救，并拨打“110” 报告事故情况。公安部门接到事故报告后同时向属地政府和区应 急管理部门通报了事故情况。 接到事故报告后，应急部门和属地政府立即组织人员赶赴现 场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 - 8 - 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故直接原因是：死者冯 xx 从设备平台钢斜梯返回地面的 过程中，因自身存在疾病等因素综合作用，倒在钢斜梯上滚落地 面导致事故发生。 （一）直接原因分析 根据王 xx 询问笔录和现场勘验情况，事故车间已长时间停 止生产，现场无其他作业人员，两人行走的钢斜梯无水、油等易 导致人员滑倒的物质，死者倒在钢斜梯上未发出惊叫或呼救等任 何声音，且从治疗记录来看死者当时未采取下意识自我保护措 施。根据死者家属叙述，死者冯 xx 患有高血压等疾病，事故发 生前经常出现头痛和晕眩等症状，死者家属认可死者因病导致事 故发生，但拒绝对死者进行解剖尸检，要求立即火化。同时，根 据医院出具的死亡证明，死者死于脑部创伤，可以排除物体打击 或触电等原因。综合分析推断，死者从钢斜梯返回地面时由于疾 病等因素综合作用，出现晕眩倒在钢斜梯上，随后滚落地面造成 头部创伤是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排查 根据公安部门调查，王 xx 与死者无矛盾，已排除王xx 故意 杀人等刑事犯罪的可能。 （三）事故性质 经调查，事故相关企业安全生产各项法定责任基本落实到 - 9 - 位，现场设备钢斜梯及其安全防护设施符合国家标准要求，同时 经综合分析研判，事故直接原因应是死者由于疾病等因素综合作 用，出现晕眩倒在钢斜梯上，随后滚落地面造成头部创伤。综上， 认定大城县大成锅炉厂“10·17”一般其他伤害事故是一起一般 生产安全非责任事故。 - 10 -