天津市意利达家具有限公司行政办公楼建设项目“8·5”一般高处坠落事故调查报告
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天津市意利达家具有限公司行政办公楼建设项 目“8·5”一般高处坠落事故调查报告 天津市意利达家具有限公司行政办公楼建设项目 “8·5”一般高处坠落事故调查组 目录 一、事故基本情况................................................................................................................................................5 （一）事故项目概况....................................................................................................................................5 （二）事故发生单位概况............................................................................................................................6 （三）事故发生单位安全管理情况............................................................................................................6 （四）事故发生经过....................................................................................................................................7 （五）事故现场情况....................................................................................................................................7 （六）人员伤亡和直接经济损失情况........................................................................................................8 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................................................9 （一）事故信息接报及响应情况................................................................................................................9 （二）事故应急处置和评估........................................................................................................................9 三、事故原因分析................................................................................................................................................9 （一）直接原因分析....................................................................................................................................9 （二）间接原因分析................................................................................................................................. 10 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题.............................................................................10 （一）事故责任单位................................................................................................................................. 10 （二）有关监管部门................................................................................................................................. 11 （三）地方党委政府................................................................................................................................. 12 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.................................................................................................13 （一）刑事责任追究................................................................................................................................. 13 (二)对有关公职人员的处理建议............................................................................................................. 13 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议..................................................................... 14 六、事故整改和防范措施.................................................................................................................................15 (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险........................................................................... 15 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生..................................................................... 15 （三）认真落实属地监管责任，严厉打击非法违法建设行为............................................................. 16 - 3 - 2023 年8 月 5 日，天津市意利达家具有限公司在进行办公楼 改造施工过程中，一名从事脚手架安装的作业人员在从厂房屋顶 取用脚手架钢管时，从厂房屋顶坠落，经抢救无效死亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区政府批复同意， 区应急局组织成立了天津市意利达家具有限公司行政办公楼建 设项目“8·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）， 事故调查组由区应急局、区住建委、公安北辰分局、区总工会和 双口镇政府等单位派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津市意利达家具有限公司行政办公楼建设项 目“8·5”一般高处坠落事故是一起因违法建设、违法发包，施 工现场安全管理混乱导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故项目概况 事故项目为天津市意利达家具有限公司行政办公楼和宿舍 等场所（均系无规划手续的违法建筑）维修改造项目，于 2023 年 6 月底开始施工。项目由该公司主要负责人张金旺经人介绍， - 4 - 由詹 xx 等自然人组织的施工人员进行施工，詹 xx 等人原打算借 用天津市民意鑫建筑劳务有限公司名义承揽本项目，但在施工过 程中，发现原定维修的行政办公楼屋顶损坏严重，故经双方商议， 将维修改为对行政办公楼屋顶进行拆除后改造增高（将原 2 层的 行政办公楼改造增高至 4 层）。因为临时改变了施工项目内容， 故双方始终未签订合同，仅达成初步口头协议后开始施工。 2023 年8 月初，行政办公楼工程进行至脚手架搭设步骤时， 詹 xx 等人随即联系经常合作的韩 xx，租赁其脚手架。后经韩xx 介绍，由郭 xx 负责脚手架安拆作业，但因准备开始脚手架搭设 作业时，郭 xx 在其他项目的脚手架安装作业未完成，郭xx 遂将 本次安装作业介绍给李 xx 等人负责。2023 年 8 月4 日，李 xx 等 人入场开始进行脚手架安装作业，脚手架租赁及安装作业均系各 方口头约定。 （二）事故发生单位概况 天津市意利达家具有限公司，成立时间：2002 年1 月 7 日， 注册地址：北辰区双口镇双口工业区，法定代表人：张金旺，注 册资本：100 万元，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代 码：91120113735467162L，经营范围：家具制造；办公用品、家 具辅料、辅件销售；普通货运。 （三）事故发生单位安全管理情况 天津市意利达家具有限公司，安全意识淡漠，对本单位建设 项目的安全管理失控漏管，在违法建设本单位行政办公楼的同 - 5 - 时，还将建设项目发包给不具备资质的单位或个人，造成施工现 场组织管理混乱，同时未申请建设施工许可证，造成住建部门无 法对项目形成有效管理。 （四）事故发生经过 2023 年8 月 4 日，李xx 组织死者袁 xx、冯 x、叶正涛和任 xx 等6 人到达事故项目现场进行脚手架搭设作业，其中，袁 xx、 冯 x 和任 xx3 人一组，其余 3 人一组。冯 x 和任 xx 负责搭建脚 手架，袁 xx 负责搬运材料和工具。 8 月5 日上午 7 时许，李xx 等人入场继续进行脚手架搭设作 业，10 点10 分许，冯 x 让袁 xx 去找一根 2.5 米长的钢管，但经 过十几分钟后，仍未见袁xx 返回，李 xx 随即开始寻找袁 xx。作 业人员叶正涛在行政楼侧面继续搭设脚手架时突然发现袁 xx 躺 在行政办公楼旁的厂房内，其立即呼喊李xx。两人随即一起赶到 厂房内，发现袁 xx 濒临失去意识，头部有鲜血，叶正涛拿出卫 生纸为袁 xx 止血，李 xx 拨打了“120”求救，“120”急救人员 到场后将袁 xx 送往医院进行救治，经抢救无效死亡。 （五）事故现场情况 经现场勘验，死者坠落处系天津市意利达家具有限公司厂 房，该厂房与在改建的行政办公楼相邻，厂房屋顶主体结构为钢 制房梁，彩钢板屋顶，但为取得更佳的采光效果等目的，屋顶设 有塑料阳光板（详见现场照片）。事故发生时，该厂房屋顶遗留 有部分其他施工作业人员用于搭设脚手架的钢管等配件。 - 6 - （六）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：袁 xx，男，汉族，49 岁，甘肃灵台县人，事故直接 经济损失 85 万元。 二、事故应急处置及评估情况 - 7 - （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，李 xx 立即拨打了“110”和“120”并向事故 相关人员层层进行了汇报。10 时 20 分许，“120”急救人员赶赴 现场将死者送往北辰医院进行救治，袁 xx 经治疗无效死亡。公 安部门接到事故报告后同时向属地政府和区应急管理部门报告 了事故情况。事故报送情况正常。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故的直接原因是：死者袁 xx 为求方便，擅自登上厂房屋 顶取用遗留的脚手架钢管，在厂房屋顶上行走时踩碎了厂房屋顶 的塑料阳光板，导致其坠落至地面。 （一）直接原因分析 现场搭设脚手架所需的钢管等配件一般存于行政办公楼二 层和三层。冯 x 要求袁xx 去搬运钢管时，袁 xx 第一次从行政办 公楼三层搬运了一根钢管至脚手架安装现场，但长度不够，其再 次去寻找时，因所需钢管压在一堆钢管底部，其恰好又看见厂房 - 8 - 上有符合长度要求的钢管，为求方便，其擅自登上厂房屋顶取用 遗留的脚手架钢管，在厂房屋顶上行走时经过厂房屋顶的塑料阳 光板，因塑料阳光板承载能力有限，被袁 xx 踩碎，导致其坠落 至地面是事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.天津市意利达家具有限公司对施工作业单位审核把关不 严，将本单位行政办公楼等场所维修改造项目发包给不具备相应 资质的单位或者个人。 2.天津市意利达家具有限公司生产安全事故隐患排查治理 制度落实不到位，未采取技术、管理措施对袁 xx 在缺少安全防 护设施的情况下擅自登上非作业场所等事故隐患及时发现并消 除。 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题 （一）事故责任单位 1.天津市意利达家具有限公司法律意识淡漠，在没有规划许 可的情况下，违法建设本单位行政办公楼等场所，造成安全事故， 应当承担首要责任 1 。 2.天津市意利达家具有限公司对施工作业单位审核把关不 严，将本单位行政办公楼等场所维修改造项目发包给不具备相应 资质的单位或者个人。导致施工作业现场安全管理混乱，缺乏统 一协调管理，造成袁 xx 擅自登上非作业点位的屋顶，且脚手架 1 《住房城乡建设部办公厅关于严厉打击建筑施工安全生产非法违法行为的通知》（建办质[2017]56 号）四、严 厉打击非法违法建筑施工活动“当前，非法违法建筑施工活动时有发生……造成安全事故的，建设单位要承担首要 责任，构成犯罪的，对有关责任人员依法追究刑事责任” - 9 - 搭设作业时存在不具备高处作业资质的人员从事高处作业。违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定 2 。 3.天津市意利达家具有限公司生产安全事故隐患排查治理 制度落实不到位，未采取技术、管理措施对袁 xx 在缺少安全防 护设施的情况下擅自登上非作业场所等事故隐患及时发现并消 除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 3 的 规定。 （二）有关监管部门 1.市规划资源局北辰分局 按照《北辰区关于处理违法用地违法建设分工和责任追究的 规定》（津辰党发[2020]7 号）的规定，市规划资源局北辰分局主 要负责查处违法用地行为、对取得《建设工程规划许可证》但未 完成规划验收或未按规定进行建设的违法建设行为、重大复杂跨 区域的案件进行查处。本起事故的行政办公楼为未取得《建设工 程规划许可证》的违法建设项目，不属于市规划资源局北辰分局 监管范围。 2.区城管委 按照《北辰区关于处理违法用地违法建设分工和责任追究的 规定》（津辰党发[2020]7 号）的规定，区城管委直接负责对开发 区和重大复杂跨区域的案件进行检查处理，负责对各镇街查处违 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或 者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 3 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 10 - 法建设工作进行指导。2023 年以来，区城管委综合执法支队通过 召开 2023 年城市环境综合整治工作部署会议、国家卫生城区巩 固执法工作部署会议和下发城市环境综合整治工作通知等方式 推动各镇街切实做好综合行政执法工作；并组织开展了 6 次专题 培训会议，从行政执法规范化、标准化、执法风纪、案卷整理、 全过程记录制度培训、廉政教育、执法平台规范使用和安全生产 等方面对各镇街执法大队干部开展了培训。同时其对各镇街年度 违法建筑查处拆除的面积、明细等情况进行汇总，对明显不实或 不尽责的单位进行通报批评或督办改正，基本落实了本单位对各 镇街督促指导的职责。 （三）地方党委政府 按照区委“三定方案”和《北辰区关于处理违法用地违法建 设分工和责任追究的规定》（津辰党发[2020]7 号）的规定，双口 镇政府综合执法大队（以下简称“双口大队”）主要负责事故项 目所在区域违法建设项目的检查和查处工作。 事故项目于 2023 年6 月底开工后，双口大队于 7 月24 日在 巡查过程中发现事故项目在进行建设施工，要求该企业提供规划 许可手续，该企业未能当场提供。双口大队巡查人员针对企业疑 似存在违法建设行为，要求其立即停工，并电话与该企业相关负 责人宋 xx 进行了沟通，其表示该建设项目有合法手续，但相关 证明文件均在企业主要负责人张金旺处，因其在外地出差无法立 即提供。双口大队巡查人员在事故施工现场张贴了告知书，告知 - 11 - 其应当立即停止施工，一周内向双口大队提供相关手续。7 月27 日和 30 日，双口大队两次要求天津市意利达家具有限公司提供 施工施工项目的规划文件未果。随后双口大队于 7 月 31 日正式 立案，对企业违法建设行为进行调查处理。8 月 3 日双口大队向 天津市意利达家具有限公司下达了询问通知书，但是该公司拒绝 接收。其中，2023 年 7 月27 日和 30 日双口大队工作人员到场要 求该企业提供规划手续时，施工项目仍未停工，双口大队对其始 终未能提供规划手续也未停工的问题没有及时制止，立案调查后 未采取更加严格有效的措施保证事故项目停工。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定。 根据事故调查情况，郭 xx 将脚手架搭设工作转包给不具备 资质的自然人李 xx 等人，张金旺将行政办公楼建设项目发包给 不具备资质的单位或个人，且该建筑系违法建设，对事故发生负 有责任，建议公安机关对郭 xx、张金旺等人违法犯罪行为进行调 查处理。 (二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 天津市意利达家具有限公司法律意识淡漠，在没有规划许可 的情况下，违法建设本单位行政办公楼等场所，对施工作业单位 审核把关不严，将本单位行政办公楼等场所维修改造项目发包给 - 12 - 不具备相应资质的单位或者个人，导致施工作业现场安全管理混 乱，缺乏统一协调管理，造成袁xx 擅自登上非作业点位的屋顶， 生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理 措施对袁 xx 在缺少安全防护设施的情况下擅自登上非作业场所 等事故隐患及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第四十一条第二款和第四十九条第一款的规定，导致事故发 生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项规定，对天津市意利达家具有 限公司处以人民币肆拾万元整（400000 元）的行政罚款。 张金旺作为天津市意利达家具有限公司法定代表人，未督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除袁 xx 在缺少安全防 护设施的情况下擅自登上非作业场所等事故隐患，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定， 导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对天津市意利达 家具有限公司法定代表人张金旺处上一年收入 40%的罚款。 同时，针对该企业存在未经审批许可进行建设的违法行为， 建议双口镇政府综合执法部门依法依规，立案进行调查处理，并 将处理结果上报区政府。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险 区城管委要深刻认识到，从 2021 年来我区违法建设过程中 - 13 - 发生的生产安全事故出现增加趋势，打击违法建设的工作形式日 趋严峻，要严格落实“三管三必须”的要求，积极改进招数招法， 加大对各镇街违法建筑查处拆除情况的抽查检查频次，对不实或 不尽责的单位，进行全区通报或督办改正，情况严重的提请区委、 区政府，严肃处理。同时要采用抽查、鼓励投诉举报和联合检查 等方式，对属地政府落实打击非法违法建设行为的成效进行督促 检查，确保属地责任落到实处。 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津市意利达家具有限公司要深刻吸取事故教训，举一反 三，针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体责 任。一是要依法依规做好规划申请和建筑施工许可审批等工作， 确保本单位建筑施工项目合法合规进行。二是要组织有关人员做 好审核审查工作，确保本单位的各类项目及场所发包或者出租给 具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，做好合同和安 全管理协议的签订工作，并做好对承包单位、承租单位的安全生 产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，及 时督促整改。三是要立即召开职工大会，通报事故情况，开展警 示教育，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生。 （三）认真落实属地监管责任，严厉打击非法违法建设行为 双口镇建设行政主管部门和城市管理综合执法部门要深刻 吸取事故教训，加强对辖区内建设项目的日常检查巡查，对未经 规划许可、未办理施工许可擅自进行建设的行为加大打击力度， - 14 - 采取切实有效的措施治理非法建设行为；严厉打击建设领域违法 分包、转包等行为，加大处罚和问责力度，采取有针对性的措施， 及时查处非法违法建设行为，真正做到“铁面、铁规、铁腕、铁 心”。