天津市大港长江铝业有限公司“5·20”一般高处坠落事故调查报告
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天津市大港长江铝业有限公司“5·20”一 般高处坠落事故调查报告 天津市大港长江铝业有限公司“5·9”一般 车辆伤害事故调查组 目录 一、事故基本情况...................................................................................................................................2 （一）事故项目概况.......................................................................................................................2 （二）事故发生单位概况...............................................................................................................3 （三）事故发生单位安全管理情况...............................................................................................3 （四）事故发生经过.......................................................................................................................4 （五）事故现场情况.......................................................................................................................4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况...........................................................................................5 二、事故应急处置及评估情况...............................................................................................................5 （一）事故信息接报及响应情况...................................................................................................5 （二）事故应急处置和评估...........................................................................................................5 三、事故原因分析...................................................................................................................................6 （一）直接原因分析.......................................................................................................................6 （二）间接原因分析.......................................................................................................................6 四、有关责任单位存在的主要问题.......................................................................................................7 （一）事故单位...............................................................................................................................7 （二）有关监管部门.......................................................................................................................7 （三）地方党委政府.......................................................................................................................8 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.......................................................................................9 （一）刑事责任追究.......................................................................................................................9 (二)对有关公职人员的处理建议...................................................................................................9 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议...........................................................9 六、事故整改和防范措施....................................................................................................................10 (一)严格落实行业监管,主动进位消除事故风险...................................................................... 10 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生........................................................ 11 - 3 - 2023 年 5 月 20 日，北辰区天穆镇建悦新苑小区地下车库出 口雨棚玻璃安装过程中一名工人从未安装的玻璃空洞处坠落，后 送往北辰医院进行抢救，经抢救无效死亡，事故直接经济损失 150 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区政府批复同意， 授权区应急局组织成立了天津市大港长江铝业有限公司“5·20” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组 由区应急局、滨海新区人民政府、区住建委、公安北辰分局、区 总工会和天穆镇政府等单位派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津市大港长江铝业有限公司“5·20”一般 高处坠落事故是一起因作业组织不合理，现场安全防护设施不到 位造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故项目概况 事故项目为北辰区天穆镇建悦新苑小区住宅项目，系河北区 还迁房项目。项目于2020 年 6 月 16 日开工，于 2022 年 11 月9 - 4 - 日完成竣工验收，开发商为天津中建壹品京创置业有限公司，施 工单位为中建三局集团有限公司，监理单位为天津正方建设工程 监理有限公司。该项目竣工后，项目开发商始终未与河北区就还 迁工作交接完成，故该项目始终未投入使用，为防止地下停车场 等场所因降雨导致积水，开发商遂与天津市大港长江铝业有限公 司签订合同，为该小区地下停车场等地下场所出入口架设玻璃顶 棚进行品质提升改造。 （二）事故发生单位概况 天津市大港长江铝业有限公司，成立日期：1995 年 6 月 6 日， 注册地址：天津市滨海新区大港中塘镇科技园区，法定代表人： 张密泉，注册资金：1606 万元，统一社会信用代码： 91120116600730314R，经营范围：铝合金电缆桥架、钢桥架、钢 材加工、销售；幕墙、金属门窗、塑钢门窗制造、加工；钢制、 铝制、铜铝复合、钢铝复合、铝铝复合散热器生产加工；铸铁散 热器生产及销售；铝材批发兼零售；汽车普通货运；建筑安装工 程；金属制品加工及维修。具备建筑业企业资质：建筑幕墙工程 专业承包二级（证书编号：D212035207）；金属门窗工程专业承 包二级（证书编号：B2154012010903）。 （三）事故发生单位安全管理情况 该企业固定从业人员约 40 人左右，根据工程需要，临时雇 佣人员从事具体安装和吊装等业务。公司设置有专职安全生产管 理人员。但本次事故项目该公司仅安排材料采购人员陈 xx 兼职 - 5 - 作为现场安全生产管理人员 1 。 （四）事故发生经过 2023 年 5 月 20 日天津市大港长江铝业有限公司事故项目现 场负责人曹 x 组织死者苗 xx、曹xx 和刑 xx 等5 个人来到建悦新 苑进行地下停车场出口玻璃雨棚铺设作业。 当日上午曹 xx 和刑 xx 站在雨棚顶部协助吊车吊装摆放玻 璃，苗 xx 站在放置在停车场坡道上的脚手架上拧螺丝固定玻璃 顶棚，另外两名工人在地面协助玻璃吊装作业。当日下午 15 时 许，大部分铺设作业完成后苗 xx 与刑 xx 二人更换了作业位置。 约 16 时许，曹 xx 和苗 xx 铺设完最东侧两块玻璃后，仅剩最南 侧靠近居民楼东西向的三块玻璃未铺完，因最后三块玻璃的位置 靠近地面，故曹 xx 等人决定站在地上进行铺设作业。几人遂准 备通过玻璃雨棚最南侧铺设的跳板回到地面。苗 xx 在往南侧走 去的过程中从玻璃顶棚中间空洞坠落。事故发生后，现场作业人 员拨打了“110”和“120”。约15 分钟后，“120”急救人员到场， 将苗 xx 送往北辰医院进行救治，经治疗无效，苗xx 于19 时 39 分死亡。 （五）事故现场情况 经现场勘验，死者坠落处距停车场坡道约 3.85 米，事故发 生时，除最南侧靠近居民楼东西向的三块玻璃尚未铺设外，位于 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经 营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营 单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以 下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 - 6 - 玻璃顶棚中间还有一处空洞共两块玻璃未铺设。其中，一块玻璃 还未生产切割完成，一块因当日上午作业人员进行铺设作业时被 风吹倒导致破损。 事故现场未按照事故责任单位安全技术交底的要求，搭设安 全网，仅给从事高处作业的作业人员配备了安全带，但安全带仅 系挂在玻璃顶棚的钢架上，未架设其他额外装置，无法满足安全 带高挂抵用的要求。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：苗xx，男，汉族，河北省邯郸市大名县人，事故直接 经济损失 150 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场作业人员立即拨打了“110”和“120”并 向事故责任单位管理人员层层进行了汇报。16 时 30 分许，“120” 急救人员赶赴现场将死者送往北辰医院进行救治，苗 xx 经治疗 无效死亡。公安部门接到事故报告后同时向属地政府和区应急管 理部门报告了事故情况。事故报送情况正常。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, - 7 - 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故的直接原因是：施工作业现场，未铺设安全技术交底要 求的安全网等安全设施，同时苗 xx 为方便玻璃顶棚上行走未将 安全带的安全绳系在固定点上，造成其在玻璃顶棚上行走时从玻 璃顶棚的空洞坠落至地面。 （一）直接原因分析 按照事故责任单位安全技术交底要求，现场应铺设安全网作 为防高坠的安全设施，但事故责任单位并未按照其安全技术交底 的要求铺设安全网，同时未在作业现场架设其他设施保障安全带 高挂抵用的要求，导致作业人员只能将安全带系挂在玻璃顶棚的 钢架上，在作业人员需要移动时，只能将安全带从钢梁上解下， 导致作业人员在顶棚上移动时缺少高处作业保护设备和设施。同 时，因未及时生产和破损等原因，造成玻璃顶棚中间出现空洞， 苗 xx 在玻璃顶棚上行走时从玻璃顶棚的空洞坠落至地面是事故 发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.天津市大港长江铝业有限公司对作业人员审核把关不严， 使用不具备高处作业资质的人员从事高处作业。 2.天津市大港长江铝业有限公司未建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施对现场缺少安全 - 8 - 网等安全防护设施的事故隐患及时发现并消除。 3.天津市大港长江铝业有限公司事故当日未安排专门人员 对吊装和高处作业进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安 全措施的落实。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故责任单位 1.天津市大港长江铝业有限公司对作业人员审核把关不严， 使用不具备高处作业资质的人员从高处作业，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第三十条第一款的规定 2 。 2.天津市大港长江铝业有限公司未建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施对现场缺少安全 网等安全防护设施的事故隐患及时发现并消除，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第四十一条第二款 3 的规定。 3.天津市大港长江铝业有限公司未安排专门人员对吊装等 作业进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落 实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定 4 。 （二）有关监管部门 北辰区建悦新苑小区住宅项目开工后，由区住建委住房和建 设综合行政执法支队领导根据监管情况，将该项目下发给具体监 2 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专 门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 3 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院 应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 - 9 - 督小组。项目施工过程中，其监督小组在关键节点期间对施工工 地进行安全和质量检查，于 2022 年 11 月 24 日完成竣工验收备 案，按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》第 七条 5 的规定行政执法支队的监管工作已全部完成，应纳入既有建 筑管理。 按照区住建委“三定方案”规定，既有建筑管理分别由房屋 管理科、房地产开发管理科和质量安全与建筑市场管理科负责。 其中，房屋管理科负责鉴定为危房的既有建筑的各项综合监管工 作；房地产开发管理科负责房地产开发行业管理和新建住宅准许 交付使用管理、指导农村住房建设和安全及危房改造；质量安全 与建筑市场管理科负责监督指导已建成交付使用房屋的安全管 理（村民自建房屋除外）。事故小区非危房且未交付使用，据调 查该小区正处于新建住宅非经营性公建建设验收审核阶段，按照 “管行业必须管安全”的规定，房地产开发管理科对本起事故负 有监管责任。 按照市住房城乡建设委《关于做好房屋市政工程安全生产治 理工作的通知》 6 （以下简称“《工作通知》”）的要求，该单位分 管负责同志对相关工作进行了安排部署，同时召开会议对全区建 设单位进行了督导，相关科室也按照上级文件要求，开展了监督 检查。本起事故中，项目面积 763.41 平方米，依据《市住房城 5 《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》第七条规定：县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门 或其所属的施工安全监督机构（以下合称监督机构）应当对本行政区域内已办理施工安全监督手续并取得施工许可 证的工程项目实施施工安全监督 6 严肃查处违法违规行为。对“未批先建”、围标串标、肢解发包、转包、违法分包、超资质承揽工程、无图施工、 任意压缩合理工期等违法违规行为,依法依规给予处罚，对未备案的工程其他安全工作予以教育指导。 - 10 - 乡建设委等十二部门关于印发天津市工程建设项目“清单制+告 知承诺制”审批改革实施方案的通知》（津住建政务〔2020〕16 号），既有房屋建筑内部改造的建筑面积小于 1000 平方米的，无 需办理项目备案、施工图设计文件审查和建筑工程施工许可证； 施工单位具有玻璃幕墙和门窗安装的资质，制定了施工方案，事 故建设单位不存在《工作通知》中提出的各类违法行为，区住建 委房地产开发管理科基本完成了监管职责。 （三）地方党委政府 按照区委“三定方案”和《天津市北辰区人民政府关于印发 赋予天穆镇部分区级经济社会管理权限目录的通知》（北辰政发 〔2018〕32 号）的规定，镇政府主要负责基础设施建设管理、农 村宅基地、住宅和村镇公路的安全管理工作，未将建筑工程施工 许可的审批权限划转到天穆镇人民政府。发生事故的项目工地是 商品住宅楼，无还迁房等情况。综上，从相关法规文件规定和建 设施工行业的特点看，天穆镇不存在失职失责的问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 (二)对有关公职人员的处理建议 北辰区住建委房地产开发管理科作为发生事故工程的行业 管理科室，按照市住建委《关于进一步加强高处坠落事故防范工 - 11 - 作的通知》的要求，开展了督促指导做好防高坠工作，但鉴于事 故施工项目工期较短，且建筑面积未达到申请施工许可的规模， 导致区住建委房地产开发管理科难以实时掌握项目开工情况，且 事故发生时，该项目仅开工3 日，该单位监管人员难以进行实时 监管，建议区住建委认真吸取事故教训，切实做好下一步监管工 作。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 天津市大港长江铝业有限公司对作业人员审核把关不严，使 用不具备高处作业资质的人员从高处作业；未建立健全并落实生 产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施对现场缺少 安全网等安全防护设施的事故隐患及时发现并消除；未安排专门 人员对吊装和高处作业进行现场安全管理，确保操作规程的遵守 和安全措施的落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三 十条第一款第四十一条第二款和第四十三条的规定，导致事故发 生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项规定，对天津市大港长江铝业 有限公司处以人民币叁拾伍万元整（350000 元）的行政罚款。 张密泉作为天津市大港长江铝业有限公司法定代表人，未督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员违规使用安 全带和无特种作业证进行高处作业的生产安全事故隐患，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的 规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共 - 12 - 和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对天津市 大港长江铝业有限公司法定代表人张密泉处上一年收入 40%的罚 款（全年收入84000 元），计叁万叁仟陆佰元整（33600 元）。 天津中建壹品京创置业有限公司安全工作落实不够深入彻 底，对天津市大港长江铝业有限公司安全工作督促不到位，导致 天津市大港长江铝业有限公司在现场存在安全防护设施不到位 等事故隐患问题的情况下进行施工。建议区住建委对其相关负责 人员进行约谈，督促其深刻认知安全生产工作的极端重要性，深 刻吸取事故教训，举一反三，狠抓其承包单位的安全生产工作， 加大安全投入，防范遏制各类事故再次发生。同时，天津中建壹 品京创置业有限公司要开展内部自查自省，对其内部工作人员履 职尽责情况进行全面梳理，对履职尽责不到位的人员予以内部处 理，处理完毕后，处理结果于 3 日内报区住建委和区应急局。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实行业监管,主动进位消除事故风险 区住建委要深刻认识近年来我区建设施工领域事故多发、频 发的严峻形势，严格落实“三管三必须”的要求，组织学习研判 各类法律法规，细化内设机构的安全监管职责，拓宽安全监管广 度和深度，着力改变本辖区建设施工领域生产安全事故多发势 头。同时要改进招数招法，对申领施工许可规模以下的施工项目、 既有建筑装修改造和大型工业设备安拆等具有特殊性但又事故 易发的项目，要通过深化拓展对建设单位的安全监督检查和开展 - 13 - 联合检查等方式，切实落实好各类建设施工行业安全生产监管职 责。 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津市大港长江铝业有限公司要深刻吸取事故教训，举一反 三，针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体责 任。一是要设立安全管理机构、配齐现场专职安全管理人员，严 格落实本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全 面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整 改力度。二是要组织有关人员开展全面的安全生产隐患排查，重 点对外委人员无证作业和违规作业等安全隐患问题加强管理，定 期进行安全检查，及时消除本单位存在的各项生产安全事故隐 患，自觉接受属地政府的监督检查，加大隐患整改力度杜绝各类 事故的发生。三是要立即召开职工大会，通报事故情况，开展警 示教育，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生。 （三）落实安全生产首要责任，依法依规开展项目建设施工 天津中建壹品京创置业有限公司要对本单位投资建设的各 类项目进行全面自查和整顿。一是梳理和承包单位和监理单位的 合同，并对项目经营班子进行了全面排查，确保项目安全管理岗 位有专人负责；二是严格执行安全管理总经理首问责任制，完善 安全管理制度，逐级逐岗签订安全责任书，广泛组织开展安全主 题教育、培训活动。三是督促新进场的施工单位吸取事故教训， 落实安全责任，配备安全管理巡查员，每日落实班前安全活动制 - 14 - 度和巡视检查制度，及时发现并进行隐患整改。