天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司“5·9”一般车辆伤害事故调查报告
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天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司 “5·9”一般车辆伤害事故调查报告 天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司“5·9”一般 车辆伤害事故调查组 目录 一、事故基本情况.....................................................................................3 （一）事故发生单位及相关单位概况...............................................3 （二）事故发生单位安全管理情况...................................................3 （三）事故现场情况...........................................................................3 （四）事故发生经过...........................................................................5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况...............................................5 二、事故应急处置及评估情况.................................................................5 （一）事故信息接报及响应情况.......................................................5 （二）事故应急处置和评估...............................................................6 三、事故原因分析.....................................................................................6 （一）直接原因分析...........................................................................6 （二）其他可能因素排查...................................................................7 四、有关责任单位存在的主要问题.........................................................7 （一）事故单位...................................................................................7 （二）有关监管部门...........................................................................8 （三）地方党委政府...........................................................................8 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议........................................9 （一）刑事责任追究...........................................................................9 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议..............9 六、事故整改和防范措施.......................................................................10 （一）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责..................10 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生............10 - 3 - 2023 年5 月 9 日 10 时 40 分许，位于天津市北辰区西堤头镇 的天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司在组织工作人员收 集石料粉尘的过程中，运输粉尘的装载机在倒车时，撞到在车后 作业的工作人员贺 xx，造成其当场死亡，事故直接经济损失 75 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定和市领导批示要求， 经区政府批复同意，授权区应急局组织成立了天津市尚优百成沥 青混凝土拌合有限公司“5·9”一般车辆伤害事故调查组（以下 简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局、区住建委、公 安北辰分局、区总工会和西堤头镇政府派人参加，全面开展事故 调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司 “5·9”一般车辆伤害事故是一起因作业组织不合理，现场管理 不到位，作业人员违规作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 - 4 - 天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司，成立日期：2010 年 8 月27 日，注册地址：北辰区西堤头镇工业区，法定代表人： 司徒明，注册资金：600 万元，经济类型：有限责任公司，统一 社会信用代码：911201135594829875，经营范围包括沥青混凝土、 二灰碎石、水泥稳定碎石拌合；建筑材料、沥青销售。 （二）事故发生单位安全管理情况 该企业生产经营不涉及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输和 危险物品的生产、经营、储存、装卸，从业人员约 15 人左右。 该公司未设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员，安排 生产负责人王xx 兼职作为该公司的安全生产管理人员 1 。 （三）事故现场情况 本起事故现场因上料仓阻隔，导致现场监控摄像头无法全程 拍摄到事故经过，难以反映事故现场全貌，具体人员和车辆位置 详见事故现场示意图。 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经 营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营 单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以 下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 - 5 - 门 门 门 轮式装载机 死者 上料仓 上料仓 沙子仓 石子仓 石子仓 监控摄像头 沥青混凝土拌合机 - 6 - （四）事故发生经过 2023 年 5 月 9 日 10 时许，位于天津市北辰区西堤头镇的天 津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司组织工作人员董 xx 和死 者贺 xx 等5 名工作人员进行石料粉尘收集作业，董 xx 等 4 人在 料仓和沥青搅拌设备之间用铁锹将料仓外地面上的石料粉尘集 中起来，死者贺 xx 独自在料仓中用手推小车和铁锹收集料仓内 的石料粉尘。10 时40 分许，杨 xx 驾驶的装载机完成石料料堆的 堆放作业后，按照该公司安排其驾驶装载机帮助董 xx 等 4 人运 输料仓外的石料粉尘，待董 xx 等 4 人将料仓外的石料粉尘全部 铲入装载机铲斗中后，杨 xx 驾驶装载机开始倒车准备收集料仓 内的石料粉尘。在倒车过程中，撞到在车后作业的贺xx，造成其 当场死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：贺xx，男，汉族，河北省保定市高阳县人，事故直接 经济损失 75 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，杨 xx 向天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限 公司的安全负责人王xx 汇报了事故情况，随后其在王 xx 的安排 下拨打了“120”和“110”。11 时 10 分许，120 急救人员和西 堤头镇公安派出所人员陆续到场，经 120 急救人员现场确认贺xx 已当场死亡。11：40 分许，公安部门分别向属地政府和区应急管 - 7 - 理局通报了事故情况。 接到事故报告后，应急部门和属地政府立即组织人员赶赴现 场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故直接原因是：死者贺xx 站在杨xx 驾驶的装载机车尾盲 区内进行石料粉尘收集作业，装载机驾驶员杨 xx 无法与石料粉 尘收集作业人员有效沟通，造成杨 xx 倒车时无法观察到位于车 尾处的贺 xx，导致事故发生。 （一）直接原因分析 根据现场人员询问笔录和监控视频综合分析，死者贺 xx 进 入杨 xx 驾驶的装载机车尾盲区内，使用手推车等工具进行石料 粉尘收集作业。因装载机运行时噪音较大，且石料粉尘收集作业 人员未携带对讲机等设备，驾驶员杨 xx 无法与其实现有效沟通， 同时司机杨 xx 和董xx 等人未及时观察发现死者独自一人在料仓 内进行石料粉尘收集工作，杨 xx 未尽到安全观察的责任，导致 倒车时撞到盲区内的贺 xx 是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排查 - 8 - 根据公安部门调查，杨 xx 与死者无矛盾，已排除杨xx 故意 杀人等刑事犯罪的可能。同时，经询问杨 xx、董 xx 等现场人员， 结合现场监控视频综合分析，可排除事故装载机失控等原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司现场作业组织 不合理，未安排专门人员对石料粉尘收集作业进行现场统一协调 管理，加之石料粉尘收集作业人员未携带对讲机等设备，无法与 驾驶员杨 xx 实现有效沟通。 2.天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司生产安全事故 隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施对作业人 员贺 xx 进入装载机车尾盲区进行作业的事故隐患及时发现并消 除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 2 的 规定。 3.天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司未按照《生产经 营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第 3 号） 第十二条 3 的规定对作业人员贺 xx 进行安全生产教育和培训，未 落实三级教育培训，未进行考核，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条第一款 4 的规定。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 3 《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第 3 号）第十二条规定：加工、制造业等生产单 位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。 生产经营单 位应当根据工作性质对其他从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。 4 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， - 9 - （二）有关监管部门 事故发生单位系沥青混凝土拌合企业，在事故调查中，调查 组发现此类企业工商登记的企业所属行业类型囊括了建筑业和 制造业等多种行业类型，其中，我区登记注册的市场主体初步筛 查，经营范围中包含“沥青混凝土”加工、销售的市场主体共 24 家，登记注册建筑业的 12 家，制造业的10 家，居民服务、修理 和其他服务业1 家，科学研究和技术服务业1 家。登记企业所属 行业不统一，造成行业监管部门确定出现困难。通过询问住建和 应急部门，并调阅相关法律法规和规章制度规定，仅明确我市住 建部门负责监管水泥混凝土拌合企业 5 ；国家应急管理部官方网站 公众留言平台对于混凝土拌合企业是否属于工贸行业，应由何部 门进行监管的回复内容为：“鉴于各地职责范围不同，建议咨询 企业所在地有关部门”。 鉴于此类企业行业监管存在空白，同时没有法律法规和规章 制度规定，且上级部门对此类企业监管部门缺少明确指导性意 见，建议在下一步工作中，明确此类企业的行业监管部门，切实 抓好此类企业的安全监管工作，遏制事故发生。 （三）地方党委政府 天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司仅从事沥青混凝 土拌合销售等业务，重大事故发生的风险较小，属地西堤头镇政 不得上岗作业。 5 《天津市发展散装水泥管理办法》（2005 年 7 月 18 日天津市人民政府令第 92 号）第六条规定：市建设行政主管 部门是本市发展散装水泥管理工作的行政主管部门，市发展散装水泥管理中心负责本市发展散装水泥的日常管理工 作。 - 10 - 府在此类企业属于何种行业领域有所争议的情况下，安排公共安 全办公室每年对其进行一个轮次的日常安全检查。2023 年 3 月 20 日该科室检查人员对该企业进行了检查，发现该企业没有进行 生产。当时现场要求该企业复工复产时要做好人员教育培训，同 时加强人员和车辆管理。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司未按照《生产经营 单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第 3 号）第 十二条的规定对作业人员贺 xx 进行安全生产教育和培训，未落 实三级教育培训，未进行考核；生产安全事故隐患排查治理制度 落实不到位，未采取技术、管理措施，对作业人员贺 xx 进入装 载机车尾进行作业的事故隐患及时发现并消除，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款的 规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项规定，对天津市尚优百成沥青 混凝土拌合有限公司处以人民币叁拾万元整（300000 元）的行政 罚款。 司徒x 作为天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司主要负 - 11 - 责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员贺 xx 进入 装载机车尾进行作业的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）项和第（五）项的 规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一款第（一）项规定，对天津市尚优百成沥青混凝 土拌合有限公司负责人司徒 x 处上一年收入 40%的罚款（全年收 入 54000 元），计贰万壹仟陆佰元整（21600 元）。 六、事故整改和防范措施 （一）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 一是全区各行业主管部门要深刻吸取事故教训，强化主动进 位意识，及时对全区行业监管盲区死角和交叉领域进行全面梳 理，对发现监管盲区死角及时上报区政府，由区政府按照《安全 生产法》规定，明确具体行业监管部门，消除监管盲区死角，确 保安全稳定。二是区应急管理局要主动进位，按照行业相近原则， 担负起全区沥青混凝土拌合企业安全监管责任，全面摸排，认真 梳理，督促此类企业深刻吸取事故教训，做到一家出事故，全区 受警醒，切实保障此类企业做好下一步安全生产工作，遏制事故 发生。 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津市尚优百成沥青混凝土拌合有限公司要认真履行安全 生产主体责任，一是建立健全本单位的安全生产规章制度和岗位 - 12 - 操作规程，确保各项制度和岗位操作规程的落实；二是切实加强 本单位操作人员的安全教育，建立安全教育培训档案，提高作业 人员的安全意识和自我保护能力，确保操作人员熟悉并严格执行 本单位安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未经安全教育培 训和考试合格的不得上岗作业；三是组织有关人员开展全面的安 全生产隐患排查，加强生产车间的安全管理，定期进行安全检查， 及时消除本单位存在的生产安全事故隐患，自觉接受属地政府的 监督检查，加大隐患整改力度杜绝各类事故的发生。