天津江宸环境科技有限公司“6·16”一般起重伤害事故调查报告
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- 1 - 天津江宸环境科技有限公司“6·16”一般起重 伤害事故调查报告 2022 年6 月 16 日12 时许，位于小淀镇小淀工业区的天津江 宸环境科技有限公司厂内区域发生一起起重伤害事故，造成一人 受伤，经送医抢救无效死亡，事故造成直接经济损失 140 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区政府批复同意， 成立了天津江宸环境科技有限公司“6·16”一般起重伤害事故 调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局、 区工信局、区人力资源和社会保障局、公安北辰分局、区总工会 和小淀镇政府派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故相关单位基本情况 天津江宸环境科技有限公司，地址：天津市北辰区小淀镇津 围公路东(天津小淀国际当代艺术区内)，注册资金：5000 万元， 法定代表人：王嘉诚，统一社会信用代码：91120113MA06P25E0G， 经济类型：有限责任公司，经营范围：环保技术咨询、技术服务； - 2 - 环境保护专用设备制造、设计、开发；环保工程施工；城市生活 垃圾清扫服务；环保设备、环卫车销售；计算机信息技术咨询服 务；贸易咨询服务（金融、投资、商务信息咨询除外）；生物质 能发电技术咨询；水资源信息咨询；工程项目管理；工程监理服 务；劳务服务 （限国内）；计算机软件技术开发、制造；机电设 备安装服务；计算机信息咨询服务；计算机系统集成；普通货运。 二、事故经过及救援情况 天津江宸环境科技有限公司为降低厂房租金成本准备将厂 房搬迁至小淀镇双源科技园龙瀚路 4 号，与其它企业一起合租厂 房。2022 年 6 月 16 日上午，该单位法人王嘉诚通过货拉拉平台 临时租赁车辆，同时安排该公司工艺总监崔承琪组织作业人员冯 x、王刚和靳军生将车间内的设备装车运至新厂房。 该公司四人在用桥式起重机吊装磁选机时，作业人员冯 x、 靳军生、王刚将吊装带两端用U 型卸扣固定在磁选机前端的2 个 吊耳上（磁选机前后两端各 2 个吊耳，共计 4 个吊耳），再将吊 装带缠绕在磁选机的后端，随后将吊装带挂在桥式起重机吊钩 上。冯 x 操作起重机遥控手柄，吊起磁选机升至一人高后水平向 货车方向运行。（详见监控视频截图） - 3 - 在磁选机运行至货车附近准备装车时，其4 人发现磁选机底 部因设备固有磁性吸附了一些铁质杂物，冯 x 操作起重机遥控手 柄使磁选机停止运行，随后与靳军生、王刚、崔承琪作业人员一 起在吊起的磁选机底部进行清理作业。4 人通过使用方木撬动和 人工拉拽先将一块吸附在磁选机底部的铁块取下，但此时悬吊的 磁选机因 4 人的清理作业已倾斜。王刚将取下的铁块放在了远离 磁选机的位置后，转身第二次进入悬吊起的磁选机下方与同在磁 选机下方的冯x 一起继续拉拽吸附在磁选机底部的铁块。因磁选 机后端的吊装带无可靠固定，仅缠绕在磁选机后端，故二人进行 拉拽时磁选机后端的吊装带发生脱落，磁选机坠落砸在冯 x 的身 上。事故发生后，靳军生、崔承琪急忙将吊装带重新缠绕在磁选 机后端，王刚用遥控器操控起重机将压在冯 x身上的磁选机移开。 公司副总经理王振海拨打了“120”急救电话，12 时许，救护车 - 4 - 将冯 x 送往 983 医院进行救治，15：30 分左右，冯x 经抢救无效 死亡。 事故发生后，经理王振海向天津江宸环境科技有限公司法定 代表人王嘉诚汇报了事故情况。13 时左右，将冯 x 送进抢救室抢 救的同时，王振海让作业人员王刚拨打了“110”报警。15：30 分左右医院宣布冯 x 死亡后，天津江宸环境科技有限公司作业人 员金焕成向小淀镇报告了事故情况。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 该起事故共造成1 人死亡，直接经济损失（医疗、丧葬、抚 恤金等费用）140 万元。 冯x，男，57 岁，天津市红桥区人，死于重物砸击造成的多 发伤致循环系统衰竭。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 作业人员用吊装带缠绕在磁选机后端进行吊装作业时，站在 磁选机下方采用拉拽等方式清理媳妇在磁选机下方的铁块，导致 缠绕在磁选机后端的吊装带脱落是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.天津江宸环境科技有限公司未对作业人员冯x 进行安全生 产教育和培训；未建立冯 x 安全生产教育和培训档案，如实记录 - 5 - 安全生产教育和培训的时间、内容以及考核结果等情况。 2.天津江宸环境科技有限公司未建立健全并落实生产安全 事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施对作业人员违反《起 重机械安全规程》（GB6067.7-2010）第 11.1、第 17.2.3（a）、 17.2.4（b）进行吊装作业的事故隐患及时发现并消除。 3.天津江宸环境科技有限公司未安排专门人员对吊装作业 进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 （三）事故性质 经调查认定，天津江宸环境科技有限公司“6·16”一般起 重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 六、事故责任的认定和处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 （二）相关企业及个人处理建议 天津江宸环境科技有限公司未对作业人员冯 x进行安全生产 教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施对作业人员违规进行吊装作业的事故隐 患及时发现并消除；未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管 理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第四十一条第 二款和第四十三条的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。 - 6 - 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项规定，对天津江宸环境科技有限公司处以人民币叁拾万 元整（300000 元）的行政罚款。 王嘉诚作为天津江宸环境科技有限公司法定代表人，未组织 制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除作业人员违规进行吊装作业的生产 安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第一款第（三）项和第（五）项的规定，导致事故发生，对事 故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第一款第（一）项规定，对天津江宸环境科技有限公司法定代 表人王嘉诚处上一年收入 40%的罚款（全年收入 60000 元），计贰 万肆仟元整（24000 元）。 （三）属地和行业部门监管责任 天津江宸环境科技有限公司注册成立后截至 2021 年底，其 无生产储存厂房，位于小淀镇的公司仅作为办公、会客使用。经 营方式以提供设备买卖为主，无生产资料和仓库车间。2022 年其 在注册地址附近租赁厂房进行设备仓储转运业务，但受小淀镇疫 情影响，又长时间处于停产状态，随后又因租金原因准备进行搬 迁，在搬迁过程中发生了事故。 1.区应急管理局 天津江宸环境科技有限公司属工贸行业，系区应急局直接监 管范围。但按照市应急局印发的《关于天津市应急管理系统安全 - 7 - 生产执法分类分级工作的指导意见（试行）的通知》要求，上述 企业不属于每年必查范围。因属地政府在摸排企业过程中始终未 将该企业录入天津市应急管理执法平台的企业库，致使其“双随 机”检查无法覆盖到该企业。但该单位作为工贸领域直接监管部 门，应深刻吸取事故教训，主动进位作为，严格按照事故调查报 告防范和整改措施要求，切实抓好本行业领域下一步的安全监管 工作。 2.小淀镇政府 天津江宸环境科技有限公司 2022 年开展仓储转运作业后， 小淀镇公共安全办公室分别于 2022 年 3 月 7 日、28 日开展了 2 次检查，检查过程中充分利用第三方专业机构提供的专业技术支 持。后受疫情影响未能开展复查工作，随后该公司就准备进行搬 迁，在搬迁过程中发生了事故。事故发生前，该事故责任单位长 期停产准备搬迁，安全生产主体责任落实不到位，安排的作业人 员系该公司管理人员和新雇佣的人员，导致事故发生的作业项目 和隐患问题具有临时性，属地政府监管部门难以实现实时监管。 但在事故调查中，发现该单位贯彻落实《关于做好冶金有色 建材机械轻工纺织烟草商贸行业安全监管工作的通知》（津辰应 急〔2019〕2 号）要求不到位，对本辖区各类工贸企业摸排不彻 底，未将事故责任企业天津江宸环境科技有限公司纳入天津市应 急管理执法平台的企业库管理，应当深刻吸取事故教训，切实做 好本辖区安全生产各项基础工作。 - 8 - 七、事故防范和整改措施 (一)进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 一是区应急管理局要深刻吸取事故教训，强化履职尽责意 识，及时对全区天津市应急管理执法平台的企业库进行全面核实 更新，进一步压实各镇街、开发区属地摸排上报工作职责，确保 “双随机”检查范围实现全覆盖；进一步落实好对机械行业企业 安全生产监督管理职责，深入推进企业安全生产风险分级管控和 隐患排查治理双重预防机制建设。 （二）小淀镇人民政府要加强对辖区内企业的安全管理 一是要深刻汲取事故教训，严格贯彻落实安全生产工作责 任，认真履行各内设机构的安全生产工作职责，创新招数招法， 通过统计数据和工商登记情况等多方核实查证，明确本辖区监管 企业台账，确保辖区生产经营单位“底数清、情况明”。二是要 加强与工信、应急等行业领域主管和安全监管部门的联系沟通， 对属地掌握的新增企业要按照行业分类及时通报关部门，做到信 息共享，齐抓共管。 （三）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津江宸环境科技有限公司要认真履行安全生产主体责任， 一是建立健全本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程，确保 各项制度和岗位操作规程的落实；二是切实加强本单位操作人员 的安全教育，建立安全教育培训档案，提高作业人员的安全意识 和自我保护能力，确保操作人员熟悉并严格执行本单位安全生产 - 9 - 规章制度和岗位安全操作规程；未经安全教育培训和考试合格的 不得上岗作业；三是组织有关人员开展全面的安全生产隐患排 查，加强生产车间的安全管理，定期进行安全检查，及时消除本 单位存在的生产安全事故隐患，自觉接受属地政府的监督检查， 加大隐患整改力度杜绝各类事故的发生。