天津红海物流有限公司“1·27”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 天津红海物流有限公司“1·27”一般物体打击 事故调查报告 2022 年 1 月 27 日下午 13 时 30 分许，天津红海物流有限公 司安排清障救援车拖运发生故障的电动厢式货车前往天津卫蓝 科技股份有限公司指定的天津津车绿动特约服务站进行维修，卸 车时因故障车辆刹车抱死无法卸下，天津卫蓝科技股份有限公司 维修工人陈 xx 在协助天津红海物流有限公司进行卸车作业时， 故障车辆向下滑落将其压倒，经“120”急救人员确认，陈 xx 当 场死亡。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经区政府批准，成立了天津卫蓝科技 股份服务公司“1·27”一般物体打击事故调查组（以下简称事 故调查组），由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、公安 北辰分局、区交通运输管理局、区人力资源和社会保障局、区总 工会等相关部门负责同志为成员，并邀请河北区政府派员参加， 全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况。经调查分析，死者陈 xx 虽系天津卫蓝科技股份 有限公司员工，但造成事故发生的直接原因是天津红海物流有限 - 2 - 公司拖运、装卸故障车辆不符合相关法律法规和国家标准。根据 造成事故的直接原因，事故调查组形成了《天津红海物流有限公 司“1·27”一般物体打击事故调查报告》，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针 对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现 将有关情况报告如下： 一、事故相关单位基本情况 （一）单位基本情况 天津卫蓝科技股份有限公司，成立日期：2016 年9 月 20 日， 注册地址：天津市北辰区天穆镇铁东北路北方汽贸园 B 区一排1 号，法定代表人：艾明政，注册资金：800 万元，统一社会信用 代码：91120113MA05L2AA7L，经营范围：机动车修理与维护；汽 车销售；汽车装俱、汽车配件批发兼零售；汽车租赁；二手车买 卖（报废车除外）；从事国家法律法规允许经营的进出口业务。 津车绿动(天津)汽车服务有限公司，成立日期：2021 年8 月 27 日，注册地址：天津市北辰区天穆镇铁东路汾河三支路 8 号-3， 法定代表人：刘建新，注册资金：200 万元，统一社会信用代码： 91120113MA07EGC26G，经营范围：机动车修理和维护；汽车新车 销售；汽车装饰用品销售；润滑油销售；汽车零配件批发；商务 代理代办服务；汽车拖车、求援、清障服务。 天津红海物流有限公司，成立日期：2018 年 9 月 27 日，注 册地址：天津市河北区月牙河街民权门 8 区 1-1-107-111，法定 - 3 - 代表人：马玉清，注册资金：300 万元，统一社会信用代码： 91120105MA06F98BXA，经营范围：普通货运、国内货物运输代理、 代办仓储服务、汽车救援、商务信息咨询、代办机动车行车证、 驾驶证登记及年检手续、汽车租赁、家政服务、网络预约出租汽 车经营服务；汽车配件销售；二手车经销。 （二）各单位关系 艾明政、刘建新等人合伙出资，分别成立了天津卫蓝科技股 份有限公司和津车绿动(天津)汽车服务有限公司等多家机动车销 售和维修公司。因为不同品牌机动车生产厂商要求承揽其品牌销 售维修业务的公司只能与其单一品牌合作，为了承揽更多品牌汽 车的销售维修业务，艾明政、刘建新等人陆续成立了多家公司， 分别与不同品牌进行合作。事故死者系天津卫蓝科技股份有限公 司人员，天津卫蓝科技股份有限公司仅营业执照经营范围包括 “机动车修理与维护”，但其不具备相关法律法规要求机动车维 修资质，同时因其与津车绿动(天津)汽车服务有限公司的上述关 系，该公司的车辆维修保养业务实际全部委托由津车绿动(天津) 汽车服务有限公司负责，其仅从事车辆销售业务。 天津红海物流有限公司经熟人介绍认识刘建新后，通过刘建 新介绍与天津卫蓝科技股份有限公司和津车绿动(天津)汽车服务 有限公司等多家形成了长期合作关系。由天津红海物流有限公司 安排清障救援车将无法行驶的故障车辆拖运至指定维修点进行 维修。 - 4 - 二、事故发生经过和事故救援情况 2022 年1 月 27 日中午12 时许，天津红海物流有限公司救援 清障车将一辆发生故障的电动货车拖运至天津卫蓝科技股份有 限公司指定的维修站点。因故障车辆刹车抱死，拖车司机张健无 法自行将故障车卸下，遂请求在按照天津卫蓝科技股份有限公司 值班人员陈 xx（临近春节该公司其他人员已放假，故障车辆拖运 至维修站点待春节后修理）协助卸车。因刹车抱死，陈 xx 与张 健尝试卸车失败，陈 xx 又打电话找回其表弟陈国强一起协助张 健进行卸车作业。陈国强回到维修站点后，陈 xx 摘下挂在故障 车辆保险杠上的牵引绳，随后与陈国强两人尝试推动故障车辆， 但仍未推动故障车辆。陈 xx 随即让张健操作清障救援车将承载 故障车辆的液压升降板恢复至水平位置，让陈国强进到故障车辆 内踩住制动踏板，其半蹲在清障救援车车尾拆卸故障车辆的刹车 装置。根据张健和陈国强叙述，其二人分别提醒陈 xx 是否应将 牵引绳重新挂在故障车辆保险杠上，被陈 xx 拒绝。故障车辆左 侧刹车装置拆除后，陈 xx 在拆除故障车辆右侧刹车装置时，故 障车辆开始向后滑动，陈 xx 躲避不及，被压倒在地。随后张健 开始呼救，维修站点同院一间仓库的工人听见后，拨打了“110” “120”和“119”。消防救援人员将陈 xx 救出后，经“120”急 救人员现场确认，其当场死亡。 接到事故通报后，区应急、运管等部门和天穆镇政府立即安 排人员相继赶赴现场,组织开展事故调查和善后处理等工作。 - 5 - 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 该起事故共造成 1 人死亡，直接经济损失（医疗、丧葬、抚 恤金等费用）120 余万元。 死者：陈 xx，男，汉族，28 岁，安徽省宿州市萧县王寨镇 人。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 一是天津红海物流有限公司清障救援车超限超载作业，故障 车辆长度和重量均超过清障救援车的有效载荷，导致清障车液压 升降板恢复水平位置时依然存在倾斜，造成故障车辆刹车装置失 效后出现滑动。二是清障救援车未按照《道路车辆清障救援技术 要求 第 2 部分:装备》（JT/T 1357.2-2020）的规定，配备相应 的卸车作业设备。三是陈 xx 在拆除故障货车制动装置时未在故 障车辆上重新设置固定捆绑带和牵引绳。以上多种违规操作相叠 加是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.天津卫蓝科技股份有限公司员工陈 xx违规参与卸车作业， 在卸车过程中擅自拆除故障车辆制动措施。 2.天津红海物流有限公司对清障救援车辆驾驶人员张健安 全生产教育培训不到位，从业人员上岗前未进行考核，未建立健 全安全生产教育和培训档案。 3.天津红海物流有限公司隐患排查制度落实不到位，对本单 - 6 - 位清障救援车辆超载超限、卸车作业设备配备不全的事故隐患问 题，未及时检查发现并消除。 （三）事故性质 经调查认定，天津红海物流有限公司“1·27”一般物体打 击事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）企业主体责任 1.天津红海物流有限公司 天津红海物流有限公司对清障救援车辆驾驶人员张健安全 生产教育培训不到位，从业人员上岗前未进行考核，未建立健全 安全生产教育和培训档案；隐患排查制度落实不到位，对本单位 清障救援车辆超载超限、卸车作业设备配备不全的事故隐患问 题，未及时检查发现并消除。违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十八条和第四十一条第二款的规定，导致生产安全事故 发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第（一）项规定，建议区应急管理局对天津红海 物流有限公司处以人民币叁拾伍万元整（350000 元）的行政罚款。 马玉清作为公司法定代表人，组织开展本单位安全生产教 育和培训工作不到位，未建立安全生产教育和培训档案；督促检 查安全生产工作不到位，对本单位清障救援车辆超载超限、卸车 作业设备配备不全的事故隐患问题，未及时检查发现并消除，导 致生产安全事故发生，对事故发生负有责任，违反了《中华人民 - 7 - 共和国安全生产法》第二十一条第（二）项和第（五）项的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规 定，建议区应急管理局对马玉清处上一年收入 40%的罚款（全年 收入 60000 元），计贰万肆仟元整（24000 元）。 2.天津卫蓝科技股份有限公司 天津卫蓝科技股份有限公司隐患排查制度落实不到位，对员 工陈 xx 违规参与卸车作业的事故隐患未及时发现并消除。违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导 致生产安全事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议区应急 管理局对天津卫蓝科技股份有限公司处以人民币叁拾万元整 （300000 元）的行政罚款。 艾明政作为公司法定代表人，督促检查安全生产工作不到 位，对本单位员工陈 xx 违规参与卸车作业的事故隐患未及时发 现并消除，导致生产安全事故发生，对事故发生负有责任，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规 定，建议区应急管理局对艾明政处上一年收入 40%的罚款（全年 收入 108000 元），计肆万叁仟贰佰元整（43200 元）。 （二）监管责任 经调查，此次事故清障救援车籍所在的企业天津市红海物流 有限公司注册地位于河北区，不属我区监管范围。另一家事故责 - 8 - 任单位天津卫蓝科技股份有限公司注册于我区，但未从事机动车 维修和维护等实际经营活动，全部委托津车绿动（天津）汽车服 务有限公司负责，该公司各项安全生产规章制度齐全，对死者进 行了安全教育培训，且事故发生在故障车辆运往津车绿动（天津） 汽车服务有限公司维修站点的过程中。综上，事故调查组就区运 管局和天穆镇政府对津车绿动（天津）汽车服务有限公司等单位 的安全监管情况进行了调查询问。 1.区运管局 2021 年10 月 14 日，津车绿动（天津）汽车服务有限公司通 过区政务服务办机动车维修经营备案的审核，完成经营备案后， 区运管局通过审管联动系统得知该企业备案成功后，对该企业进 行了现场核查，经查该公司符合所备案经营项目的开业条件。同 时将该公司法人纳入了车辆维修企业管理工作群，要求该企业上 报了本单位安全生产规章制度、安全生产承诺书和疫情告知书等 相关文件，督促企业落实安全生产和疫情防控主体责任。 同时按照依据机动车维修行业管理相关法律法规规定，区交 通运输管理局对于机动车维修企业或故障车辆的车主使用何种 清障救援服务无监管权限。综上，从相关法规文件规定和交通运 输行业的特点看，本起事故存在客观上的监管困难，但是区运管 局仍然要深刻吸取事故教训，主动进位作为，严格按照事故调查 报告防范和整改措施要求，切实抓好本行业领域下一步的安全监 管工作。 - 9 - 2.天穆镇政府 2021 年 9 月 22 日在津车绿动（天津）汽车服务有限公司在 通过维修资质备案前，天穆镇政府通过村居安全网格员发现了该 新增企业，安排安全检查人员对维修站点进行了安全检查，经检 查发现该维修站点属于新建站点，仍处于待生产状态。现场检查 人员提出了该单位未制定生产安全事故应急预案和隐患排查机 制等 5 项隐患问题。现场检查人员要求该单位整改完毕后主动提 出复查请求。但截至事故发生时，该单位已开始营业，5 项隐患 问题中制度建设问题已整改，部分消防安全隐患未整改完毕，且 天穆镇政府安全监管人员始终未对该单位进行复查。 按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定(安全监管总局 令第 16 号)》相关规定,安全隐患整改期限原则不得超过 60 日。 天穆镇政府安全监管工作仍然存在过失，建议天穆镇党委对天穆 镇政府环境和安全办公室安全生产工作负责人王x 给予诫勉谈话 的处分。 六、事故防范和整改措施 (一)进一步深化行业监管,主动进位消除事故风险 区运管局要深刻吸取事故教训，主动进位作为，及时向全区 各类机动车维修企业通报事故情况，督促企业做好自查工作，严 禁使用不符合要求的清障救援车辆进行拖运服务，杜绝维修人员 违规参与卸车作业。对机动车维修企业要加强监管，采取抽查和 重点检查相结合的方式，对企业规范使用清障救援车辆拖运服务 - 10 - 的情况进行检查。同时要求认真筛查我区清障救援车辆情况，对 区内相关企业进行监督检查，及时消除违规使用清障救援车辆的 事故风险。 (二)严格落实属地监管,全面细化内设机构安全监管职责 天穆镇党委、政府要严格落实“三管三必须”的要求，细化 各内设机构的安全监管职责，明确各科室、中心的职责分工，着 力改变单一科室负责本辖区大部分生产经营单位安全监管工作 的现状。同时通过调配具有专业能力的人员或聘请第三方机构等 方式,研究解决辖区相关部门安全生产检查专业能力不足的问题, 切实落实属地安全生产监管职责。要对辖区内安全生产监督执法 工作开展一次专项督查治理,确保不再发生类似超期未进行复 查，生产经营单位隐患整改情况不明的工作过失。 （三）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津市红海物流有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三， 针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体责任。 一是要设立安全管理机构、配足专职安全管理人员，严格落实本 单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全面的安全 生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整改力度。 二是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好从业人员安 全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安全生 产教育培训档案。三是要立即召开职工大会，通报事故情况，吸 取事故教训，引以为戒，防止类似事故再次发生。