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武清河西务天津青源种业科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故调查报告

来源:天津市武清区应急管理局·事故调查报告(天津市武清区应急管理局) 地区:天津市 发布:2026-06-29 等级:一般 类型:机械伤害

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2025年11月10日,在位于武清区河西务镇庄窝闸路与庄窝路交叉口附近的津武农业示范园内,天津青源种业科技有限公司临时工人在操作大棚卷帘机时,发生机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约为65.2万元(不含事故罚款)。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,成立了由区应急局、区农业农村委、公安武清分局、区总工会、区国资委、河西务镇组成的武清河西务天津青源种业科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查分析工作,同步邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了相关责任追究建议和防范措施建议。经调查认定,武清河西务天津青源种业科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。一、基本情况(一)事故单位有关情况1.天津青源种业科技有限公司(以下简称青源公司)。统一社会信用代码:91120222MAEXF40PX0。注册地址为:天津市武清区泗村店镇大东路南侧驿展园11号楼101室。该单位成立于2025年9月23日。法定代表人:李迎春。企业类型:有限责任公司。经营范围包含非主要农作物种子生产;蔬菜种植等。2.天津正中农业发展有限公司(以下简称正中农业公司)。统一社会信用代码:911202227182401345。注册地址为:天津市武清区河西务镇大沙河村。该单位成立于1999年11月22日。法定代表人:辛国辉。企业类型:有限责任公司(法人独资)。经营范围包含智能农业管理;蔬菜种植;水果种植;食用菌种植;新鲜水果批发;新鲜水果零售等。(二)相关合同签订情况正中农业公司与青源公司签订《租赁合同》,青源公司承租正中农业公司所属的大棚、用房及空地等。正中农业公司为甲方、青源公司为乙方,双方在合同中约定各自的安全管理职责。租赁物位置、四至及面积:位于武清区河西务镇天津正中农业发展有限公司北院的16栋(北西1号3号4号9号10号11号12号,北中1-6号、9号、10号、12号)暖棚,面积12480平方米;3栋智能温室9680平方米;生活管理用房20间,841平方米;库房1、库房2(库房1、2均为原锅炉房现可用于库房使用),373平方米;水泵房,37平方米;看护房(门卫室)20平方米;园区道路西侧智能温室北侧空地约3200平方米,库房1、库房2西侧含包装车间南侧空地,约2000平方米;西侧樱桃树及周边空地3800平方米,仓库南侧苹果种植区、核桃种植区、山楂种植区、绿化区,约2200平方米;北院所有绿化、景观树、紫藤长廊等,约6000平方米。四至范围:东至园区北院东侧栅栏,南至南侧栅栏,西至西侧院墙,北至北侧院墙。租赁范围内区域日常物业维护管理等由乙方负责。租赁物用途:乙方保证该租赁物经营范围为育苗、水果、蔬菜等种植。事故发生时,涉事大棚种植的作物为生菜球。2025年11月7日青源公司签收《天津正中农业发展有限公司交接单》(完成设备交接)。(三)涉事设备设施情况本次事故涉及的作业活动为操作卷帘机给蔬菜大棚盖卷帘被(大棚保温设施)。涉事卷帘机为侧卷式SY-120型,该机采用二联支杆与滚动起重的原理,属于悬臂侧置安装方式。主机采用两级齿轮不定轴传动,电机的输出轴通过偏心套将旋转力传递给一级齿轮,经过不定轴内部齿轮系统完成整机的力传递,最终输出工作扭矩。输出轴与由国标焊管制成的卷轴通过花键套连接,完成卷放苫帘的目的。设备配套1.主机:减速机、电机。2.摆臂:前摆臂、后摆臂。3.卷帘轴:根据大棚长度、宽度、高度及卷帘重量配置不同管径和壁厚的国标焊管。4.附件:花键套、螺栓、螺母、垫圈、销钉。摆臂安装方式分为大摆臂式和小摆臂式。涉事卷帘机摆臂安装方式为大摆臂式。(四)事故相关单位安全管理情况1.青源公司提交了《安全生产责任书》《安全生产排查整治检查记录表》《突发性应急预案(试行)》《突发事件应急措施》《单侧机头棉被卷帘机的安全操作规程》,存在安全生产教育培训不到位,未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程,未提供劳动防护用品的问题。2.正中农业公司提交了《安全隐患排查区域分工调整》以及《安全生产检查台账》。(五)现场人员工作情况及事故发生经过现场无视频监控,调查组结合调查询问、现场勘查情况,还原事故过程。因天气预报2025年11月10日晚上降温,10日16时许,青源公司技术管理员孙某刚和临时工李某明给蔬菜大棚保温,操作卷帘机盖卷帘被。盖卷帘被时,李某明在前,负责启动卷帘机把卷帘被放下,孙某刚负责在卷帘被放下后关闭卷帘机。二人自中间一排开始盖卷帘被。完成北中排的作业后,转至北西排,仍是李某明在前启动卷帘机,孙某刚在后关闭。16时40分许(根据孙某刚拨打120的时间推测),孙某刚在北西排最北侧大棚(此大棚东西两侧均有卷帘机)自西向东走去关东侧卷帘的时候,刚刚走出十米左右,就听见了咣当的响声。孙某刚赶去查看情况,发现李某明趴在10号棚西墙卷帘机开关附近的地上(头朝东偏北,脚朝西偏南,面部朝下),被卷帘机摆臂钢管砸中。此时,卷帘机电机仍在转动。孙某刚立即施救并拨打了120、110和119。120急救人员现场确认李某明已无生命体征。(六)事故现场勘查情况卷轴紧贴大棚棚脊,卷帘被有明显推动痕迹;前摆臂沿大棚山墙与水平地面成45°角下垂,后摆臂沿大棚山墙倒卧于地面,前摆臂与卷轴和后摆臂联接无异常;后摆臂与地面预埋件联接销轴缺失(救援时拆卸);前摆臂有一条明显维修焊接痕迹,靠近卷轴端有陈旧焊缝,焊缝两端用方管加强筋加固,此方管加强筋与前摆臂出厂时的钢板加强筋明显不同。卷帘机操作开关位于大棚西侧山墙上。(七)事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失此次事故造成1人死亡。死者:李某明,62岁,女,天津武清人,身份证号:12022219XXXXXX629。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定,事故直接经济损失约65.2万元(不含事故罚款)。二、事故报告及应急救援情况评估(一)事故信息接报及响应情况发现事故相关情况后,孙某刚将涉事卷帘机电机关闭。孙某刚试图抬起后摆臂,未能抬动,便大声呼喊附近1名工人帮忙,二人也无法抬动。孙某刚迅速拨打了120、110和119。消防救援人员到现场后,在周边农户的协助下将后摆臂与地面预埋件连接销轴拆除,将李某明救出。孙某刚拨打110的时间为17时03分。武清区公安指挥中心接报初步核实后,立即通报给武清区应急管理局。接到事故报告后,区应急局会同行业部门、河西务镇等部门赶赴现场核实,开展善后处置、现场勘查和调查询问等工作,并在第一时间按规定上报事故情况。(二)事故应急处置和评估事故处置和救援过程中,事故单位、区政府相关部门信息上报及流转及时,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事故情况,应急处置措施得当。三、事故原因分析(一)直接原因分析李某明操作失误(将本该盖卷帘被的操作误操为收起,卷帘机反向运动),卷帘被在收起时,卷帘机摆臂超过安全行程且未及时停机,致使前摆臂与后摆臂之间的夹角过大,前摆臂对卷轴产生巨大推力,推动卷轴滑动,导致摆臂逆向旋转砸向地面过程中,砸中未与配套设备保持安全距离的李某明,是本起事故的直接原因。(二)间接原因分析青源公司未有效教育和督促现场作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程1;未为从业人员提供劳动防护用品2;安全生产教育和培训不到位,工人未经考核即上岗作业,未建立安全生产教育和培训档案3。(三)事故发生当天的天气情况事发当天无大风、暴雨等恶劣天气,无地震等自然灾害。(四)司法鉴定意见事故发生后,公安部门委托司法鉴定机构对死者进行死亡原因鉴定,并出具司法鉴定意见书。鉴定意见:被鉴定人李某明符合颅脑损伤死亡。四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议(一)刑事责任追究李某明操作失误,卷帘被在收起时,卷帘机摆臂超过安全行程且未及时停机,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大事故责任罪,鉴于在本次事故中已死亡,建议免予追究其刑事责任。(二)对相关责任单位及责任人员给予处理的建议青源公司安全生产教育和培训不到位,工人未经考核即上岗作业,未建立安全生产教育和培训档案;未有效教育和督促现场作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未为从业人员提供劳动防护用品。青源公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四款、第四十四条第一款、第四十五条的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项4的规定,建议由区应急管理局给予人民币55万元罚款的行政处罚。陈某系青源公司总经理,负责青源公司全面工作,未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程5。陈某以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(二)项的规定,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款(一)项6的规定,建议由武清区应急管理局给予其上年年收入40%的罚款。计人民币30976.02元(大写叁万零玖佰柒拾陆元零角贰分)。区农业集团指导正中农业公司安全生产工作不严不细,建议由区安委会对该单位主要负责人、分管负责同志进行安全生产警示约谈,对正中农业公司法人代表辛国辉通报批评;区农业农村委、区国资委指导相关工作,建议由区安委会对以上两个单位主要负责人、分管负责同志提示提醒。五、防范和整改措施建议事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改措施建议:(一)青源公司要认真吸取事故教训,要在事故现场设立安全警示教育牌;要开展全面的安全生产教育培训,重点培训所用的农业机械设备的安全操作规范、危险因素识别、应急处置方法,培训后组织考核,考核不合格者严禁上岗作业,要补充安全生产教育和培训档案,如实记录从业人员安全生产教育、培训的时间、内容、参加人员及考核结果,杜绝“形式化培训”“口头培训”;要严格按照法律法规要求,为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,明确发放标准和使用要求,监督、教育从业人员按规定佩戴、使用;要建立设备安全管理台账,定期对设备进行维护保养和安全检查,明确检查频次和责任人员,及时发现并消除设备安全隐患,对存在维修焊接痕迹、部件缺失、老化损坏等隐患的设备,立即停止使用、整改维修,验收合格后方可重新投入使用,防止设备“带病运行”。(二)正中农业公司要提高自身安全管理水平,对维修外包单位资质严格把关,明确与入园维修单位的双方安全责任;要加强对租赁区域内共用设施、设备的安全管理,明确共用设施、设备的维护保养责任,定期开展维护保养和安全检查,确保共用设施、设备安全运行;协助青源公司开展安全生产教育培训和应急演练,提升整体安全管理水平。(三)区农业农村委要履行农业领域行业监管职责,加大对农业示范园、种植企业、合作社等的安全监管力度,重点监管农业机械设备的安全使用情况,督促企业落实设备安全管理责任,消除设备安全隐患;要开展农业机械设备安全培训,针对常用设备的安全操作、维护保养、隐患识别等内容,组织从业人员培训,提升从业人员安全操作技能和隐患识别能力;推广先进的安全防护技术和设备,提升农业生产安全水平;建立农业领域安全生产隐患排查治理长效机制,定期组织开展安全隐患排查,对排查出的隐患实行“清单化管理、闭环式整改”。1《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。2《中华人民共和国安全生产法》第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。3《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。第四款生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。4《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。5《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。6《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款(一)项生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。