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武清大黄堡四马营段堤顶路修缮项目“12·17”一般车辆伤害事故调查报告

来源:天津市武清区应急管理局·事故调查报告(天津市武清区应急管理局) 地区:天津市 发布:2026-06-12 等级:一般 类型:车辆伤害

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2025年12月17日,在武清区大黄堡四马营堤顶路修缮项目施工中,汇津(天津)机械设备有限公司的一名临时雇用工人在卸土作业时,因车辆液压系统故障,自行检修时,车厢突降,挤压致死。事故造成1人死亡,直接经济损失约为142万元人民币(不含事故罚款)。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,成立了由区应急局牵头,公安武清分局、区总工会、大黄堡镇政府组成的武清大黄堡四马营段堤顶路修缮项目“12·17”一般车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查分析工作。本次事故同时邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。因事故发生单位汇津(天津)机械设备有限公司注册于天津市东丽区,按照相关规定,本次事故邀请天津市东丽区政府相关工作人员参加调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员、分析论证等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了相关责任追究建议和防范措施建议。经调查认定,武清大黄堡四马营段堤顶路修缮项目“12·17”一般车辆伤害事故为一起生产安全责任事故。一、基本情况(一)事故工程有关情况2025年9月30日天津市武清区水务运行调度中心(以下简称水务中心)与天津泓利建筑工程有限公司(以下简称泓利公司)签订施工合同,将武清区四马营段堤顶路修缮项目发包给泓利公司,工程内容为:对狼尔窝引河四马营段堤顶路进行修缮,修缮路段全长2000米,对修缮路段破损进行填垫,对堤身獾洞、蚁穴进行填充夯实,工程造价42300元,开工日期为10月1日至12月31日。10月4日泓利公司与汇津(天津)机械设备有限公司(以下简称汇津公司)签订《设备租赁合同》,约定初步租赁挖掘机2台班、运输车20台班,汇津公司配备操作人员,最终以转运记录据实结算。(二)事故单位有关情况事故发生单位情况:汇津(天津)机械设备有限公司。统一社会信用代码:91120110MADJNQ6Y02。注册地址为:天津市东丽区华明高新技术产业区华丰路6号G3座辅楼五层。成立于2024年04月29日。法定代表人:王屹鸥。经济类型:有限责任公司(法人独资)。经营范围包含机械设备销售;金属结构销售;机械设备租赁;租赁服务等。相关单位情况:1.天津市武清区水务运行调度中心。统一社会信用代码:1210222MB1G14679C。住所:天津市武清区新城源泉路26号。法定代表人:王磊。宗旨和业务范围:本单位的宗旨是为区域建设提供水务运行调度服务,一是承担防汛、物资储备等相关事务性工作,承担防汛应急抢险技术支撑工作;二是承担所辖河道、堤防、闸涵、水库、泵站、排水管线等水利工程的运行管理、日常巡查、维修养护、安全检测等技术性、事务性工作;三是承担所辖范围水资源管理、保护相关技术性、事务性工作;四是承担河长制管理和考核的政策措施实施、数据统计分析等技术性、事务性工作;五是协助完成相关公共服务事项。2.天津泓利建筑工程有限公司。统一社会信用代码:91120112MA072T9L2J。注册地址为:天津市津南区北闸口镇国家自主创新示范区高营路8号A区518-59。成立于2020年07月03日。法定代表人:顾孟梅。经济类型:有限责任公司(自然人独资)。经营范围一般项目:建筑工程机械与设备租赁;机械设备租赁;土石方工程施工;园林绿化工程施工;金属结构制造;建筑材料销售。许可项目:各类工程建设活动;消防设施工程施工;建筑劳务分包;住宅室内装饰装修;建筑物拆除作业(爆破作业除外)。(三)事故相关单位安全管理情况水务中心与泓利公司签订的施工合同包含安全责任条款,并签订《安全文明生产责任协议书》,进一步约定安全生产职责;9月30日完成安全技术交底;施工期间水务中心每周开展隐患排查并反馈督促泓利公司整改。泓利公司针对该项目组织制定施工组织设计及安全技术措施;施工期间每日进行安全隐患排查;对汇津公司签订的设备租赁合同包含安全责任条款,对汇津公司派驻的人员进行安全交底和培训并考核后上岗,对所派车辆进行检查验收后使用。汇津公司存在雇用临时工及施工设备未向泓利公司上报,对临时工无安全教育、安全交底,未对相关设备检查等情况。(四)现场人员工作情况及事故发生经过综合现场勘查、调查询问等情况,调查组还原了事故发生前后的有关过程:10月1日汇津公司派出孙某宝、魏某鹏两名挖掘机司机,马某新、冯某两名运输车司机,提供两台挖掘机、两部运输车供泓利公司使用,该公司总经理岳朋在现场协调处理事务性工作。泓利公司对设备验收、对人员交底教育并考核后,安排上岗作业。为赶抢工期,泓利公司项目负责人张某远要求岳朋增加运输车辆每日工作量。岳朋在未告知泓利公司情况下,12月17日擅自通过朋友孙海楠联系李某贵(死者),以口头约定的方式由李某贵自备车辆,进入项目运输土方,相应费用待工程结束后支付。17日12时许李某贵在泗村店镇取得土方后,送至项目事发地。13时40分许,汇津公司负责挑拣清理土方杂物的临时工秦某荣发现津C73967车辆车厢下有人被压,立即找到附近巡查的岳朋共同查看情况,李某贵颈部以上被车厢挤压。岳朋立即联系张某远报告情况,周边工人拨打120、110等应急电话。经救护车现场判定,李某贵已死亡。(五)事故现场勘查情况事故现场津C73967车辆车厢侧板开启,部分土方已倾泻至路面,车厢内仍残存大量土方,如图一所示。车厢下方所垫树枝经了解为救援人员放置,李某贵发生事故时无个人防护用品,未采取防护措施。车辆底盘存有泄漏的液压油。(六)事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失此次事故造成1人死亡。死者:李某贵,39岁,男,天津蓟州人,身份证号码:12022519XXXXXX3411。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定,事故直接经济损失约142万元(不含事故罚款)。二、事故报告及应急救援情况评估(一)事故信息接报及响应情况事故现场工作人员第一时间拨打110上报了有关情况。武清区公安指挥中心接报出警核实后,将有关情况通报给武清区应急管理局。接到事故通报后,区应急局会同水务局等部门赶赴现场核实,开展善后处置、现场勘查和调查询问等工作,并在第一时间按规定上报事故情况。(二)事故应急处置和评估事故处置和救援过程中,事故单位、区政府相关部门应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事故情况,应急处置措施得当。区政府相关部门信息上报及流转及时。三、事故原因分析及事故性质(一)直接原因分析在车厢内存有土方、未采取支撑保护的情况下,李某贵探身进入车厢下检修,误触泄压阀,导致举升缸侧的高压油从泄压口泄漏,系统压力快速下降,车厢失去支撑回落,李某贵被挤压头颈及上胸部,导致钝性外力挤压致死是本起事故的直接原因。(二)间接原因分析汇津公司安全生产主体责任落实不到位,未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程1,未能采取有效的技术、管理措施,及时消除事故隐患2;相关车辆未装备(车厢举升状态下)防止车厢自降保险装置3。(三)事故发生当天的天气情况事发当天,无极端恶劣天气。(四)司法鉴定意见事故发生后,公安部门对死者进行死亡原因鉴定,李某贵符合钝性外力挤压致死情形。四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议(一)刑事责任追究在车厢内存有土方、未采取支撑保护的情况下,李某贵探身进入车厢下检修,误触泄压阀,导致事故发生,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于在本次事故中已死亡,建议免于追究其刑事责任。(二)对相关责任单位及责任人员给予处理的建议汇津公司未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未能采取有效的技术、管理措施,及时消除事故隐患;使用的相关车辆未装备(车厢举升状态下)防止车厢自降保险装置。汇津公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款及《机动车运行安全技术条件》(GB 7258-2017)11.10.6的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项4的规定,建议由区应急管理局给予人民币55万元(大写伍拾伍万元)罚款的行政处罚。岳朋系汇津公司总经理,负责公司全面工作,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,落实双重预防机制建设工作不全面,落实管控措施不到位,未及时消除生产安全事故隐患5。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款(一)项6的规定,建议由武清区应急管理局给予其上年年收入40%的罚款,计人民币7280元(大写柒仟贰佰捌拾元)。区水务局履行行业管理责任不力,建议由区安委会对该单位主要负责人及分管负责同志进行安全生产警示约谈;建议该单位自查疏漏,完善管理办法,提高管理能力,要采取谈话提醒、书面检查等有效措施,督促各级管理人员。将相关落实情况报区安委办。五、防范和整改措施建议事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改措施建议:(一)汇津公司要认真吸取事故教训,组织开展全员安全生产警示教育培训,结合事故暴露的安全生产薄弱环节和突出问题开展集中学习;要以本次事故为契机,进一步深化安全生产双重预防机制建设,结合公司车辆租赁、土方作业及车辆维护等核心业务,全面、动态更新安全风险识别清单;要深入开展全方位、全覆盖的安全隐患排查治理工作,聚焦本次事故暴露的车辆设备隐患、作业流程隐患、安全管理隐患等重点领域,重点排查车厢举升保险装置配备及完好情况、车辆维护作业安全规范执行情况、从业人员操作行为等关键环节,做到隐患排查不留死角、不漏一处;要采取多层次、多方式开展作业人员安全教育和培训工作,培训内容重点涵盖安全生产法律法规、岗位安全操作规程、安全风险识别、隐患排查方法、应急处置技能等,确保从业人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能,严禁雇佣临时工不经培训考核上岗。(二)泓利公司要进一步完善租赁单位管理制度,明确对车辆租赁等合作单位的准入、管控、考核全流程要求,对租赁单位的安全生产资质、作业方案、人员配备、设备状况等进行严格审核;安排专人负责对接租赁单位,定期开展租赁单位安全生产履职检查,及时发现并制止租赁单位的违规作业行为;要组织项目现场各类作业人员开展统一的安全教育培训和警示教育,结合本次事故案例,深入剖析事故原因、暴露的管理漏洞,强化全体人员的安全红线意识。(三)区水务局要以本次事故为契机,紧抓水利工程冬季枯水期施工特点,组织开展水利工程安全生产隐患专项整治行动,聚焦从业人员操作规范、租赁单位作业管理、隐患排查闭环等重点领域和关键环节,全面排查整治各类安全隐患。要牵头组织开展水利工程安全生产行业教育培训,定期组织从业人员开展安全生产法律法规、安全操作规程、应急处置技能等培训,结合本次事故案例开展警示教育,强化全体从业人员的安全红线意识和责任意识。1《中华人民共和国安全生产法》第二十八条一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。2《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。3《机动车运行安全技术条件》(GB 7258-2017)11.10.6自卸车等装有液压举升装置的机动车,应装备有车厢举升的声响报警装置和(车厢举升状态下)防止车厢自降保险装置; 4《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。5《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。6《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款(一)项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。