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天津弘亚建筑工程有限公司“1·8”一般高处坠落事故调查报告

来源:天津市武清区应急管理局·事故调查报告(天津市武清区应急管理局) 地区:天津市 发布:2024-01-08 等级:一般 类型:高处坠落
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2023年1月8日,位于天津市武清区京滨工业园民惠道18号的闲置院区内发生一起高处坠落事故,致一人死亡。直接经济损失(不含事故处罚)170万元人民币。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批复同意,成立了由区应急管理局、公安武清分局、区住建委、区总工会等部门组成的天津弘亚建筑工程有限公司“1·8”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查分析工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。一、基本情况(一)事故相关单位情况1.涉事工程发包方:天津爱乐物业服务有限公司(以下简称爱乐公司)。统一社会信用代码为91120222586415392X。公司类型为有限责任公司,住所位于天津市武清区京滨工业园京滨大道6号,法定代表人滕井双,注册资本伍拾万元人民币,成立于2011年11月25日。该公司经营范围:物业服务,国内劳务派遣,代收居民水电费,房屋维修,园林绿化。2.涉事工程承包方:天津弘亚建筑工程有限公司(以下简称弘亚公司)。统一社会信用代码为91120222MA06C5RF6C。公司类型为有限责任公司,住所位于天津市武清区南蔡村镇京津公路西侧36号103室-33(集中办公区),法定代表人倪庆涛,注册资本捌佰万元人民币,成立于2018年5月18日。该公司经营范围:房屋建筑工程、市政道路工程、园林绿化工程、管道工程、河道整合工程、公路工程、土石方工程、桥梁工程、消防工程、建筑幕墙工程、钢结构工程施工,废旧建筑物拆装,劳动服务,机械设备租赁、维修,机电设备安装,建筑材料、水性涂料销售。(二)项目基本情况及合同签订情况因L型车间(闲置状态)墙体彩钢板存在部分锈蚀情况,爱乐公司通过向厂方收取物业费用,代为进行维修拆改。2023年1月5日,爱乐公司与弘亚公司签订《墙体维修合同》,合同款预估为263378元,承包方式为包工不包料的清包工形式,施工主要材料由爱乐公司负责采购,弘亚公司负责部分彩钢厂房墙面拆除及安装施工(预估为1080平米),窗户部分更换部分加固(口头约定),同时签订《安全施工协议》,明确双方安全职责。1月7日,弘亚公司负责人倪庆涛电话联系芮振林,找工人进行窗户拆除,商定日结工资,未签订书面协议。二、事故经过及应急救援情况2023年1月7日,弘亚建筑公司法定代表人倪庆涛电话联系芮振林,找工人进行窗户拆除。2023年1月8日7时10分许,张某喜同其他两名工人郭某磊、芮某如驾车自天津市武清区石各庄镇敖北村出发,到事故施工现场上工。到达施工现场后(车程约1小时),张某喜与芮振林进行了位置确认。三人第一次来到施工现场,拆卸范围为电话内沟通,现场无人交接。郭某磊与芮某如默认听从张某喜安排工作。张某喜驻车后,指挥郭某磊、芮某如二人到厂房西侧驾驶升降车到拆卸施工点位。8时45分许,郭某磊、芮某如驾驶升降车临近L型车间西南角时,郭某磊发现有人从雨棚(L型车间附属外沿,高约5米)上摔落,迅速与另一工人芮某如上前查看情况并呼喊其他现场弘亚公司工人。二人近前发现张某喜跌落入厂房内,趴在地面,靠近墙体,头朝北,面朝东,口鼻有血,已无自主意识。现场工人同时向芮振林、倪庆涛、滕井双电话报告事故,并拨打110及120。派出所立即出警,对现场进行封控。后救护车到达现场,确认张某喜已无生命体征。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失此次事故造成一人死亡。死者:张某喜,男,37岁,武清黄花店人,身份证号:120xxxxxxxxx6015。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)的有关规定,确认该事故造成的直接经济损失约170万元(不含事故罚款)。四、事故原因分析及事故性质(一)直接原因因现场无清晰录像视频,目击者因位置原因未观察到死者摔落起初过程,事故调查组结合现场状况、有关人员询问情况以及公安司法鉴定意见,经综合分析认定事故直接原因为:为做施工前准备,死者张某喜在未采取任何安全防护措施的情况下,冒险登上无防护的雨棚(高约5米),靠近无临边防护的孔洞时失稳坠亡,是导致本次事故的直接原因。(二)间接原因弘亚公司作为项目的施工单位对项目的管理混乱。一是雇用临时工未对从业人员进行安全生产教育(安全技术交底)和培训即上岗作业;二是未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;三是对人员管理缺失,安排未取得特种作业资格(高处作业证)人员进行高处作业。(三)事故性质经事故调查组认定,天津弘亚建筑工程有限公司“1·8”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员和单位的处理意见(一)对有关人员的处理建议张某喜系弘亚公司临时雇佣员工,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定,在未采取任何安全防护措施的情况下,冒险登上无防护的雨棚,是事故的直接责任人,鉴于已于事故中丧生,建议免于追究其责任。倪庆涛,系弘亚公司法定代表人,对现场作业人员管理不到位,落实相应制度不严格,未能督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除施工作业的事故隐患;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对事故负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”,建议由区应急管理局给予其上年收入百分之四十的罚款,共计1.92万元。(二)对有关单位的处理意见弘亚公司雇用临时工未对从业人员进行安全生产教育(安全技术交底)和培训即上岗作业;未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;对人员管理缺失,安排未取得特种作业资格(高处作业证)人员进行高处作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.3“高处作业施工前,应对作业人员进行安全技术交底,并应记录。应对初次作业人员进行培训”、《中华人民共和国安全生产法》第四十五条第一款:“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”以及《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业”的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定:“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”,建议由区应急管理局给予人民币31万元罚款的行政处罚。六、防范措施建议(一)弘亚公司要切实落实施工单位主体责任,加强施工单位对施工现场的安全生产管理,做好安全事故隐患排查检查;强化安全防护措施落实,监督和管理从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品;强化人员管理,组织好对从业人员安全生产教育和培训,保证特种作业人员持证上岗。(二)爱乐公司要严格按照《安全施工协议》的约定,强化对弘亚公司安全生产工作的监督检查,保障墙体维修工程安全有序完成;要认真吸取此次事故的深刻教训,对管理职责范围的承包单位加强安全生产检查和统一协调管理,进一步加强安全监管力度,履行好发包管理工作职责。(三)武清区住建委,要深刻汲取事故教训,加大行业监管力度,加强宣传,督促企业加强培训教育,提高各装修公司施工安全意识,监督施工现场严格落实各项防范措施,避免施工事故的发生。(四)京滨工业园要深刻汲取事故教训,切实发挥好属地监管职能,组织开展事故警示教育,督促辖区企业强化企业主体责任落实,进一步加强辖区内各类建筑施工作业管理,特别是对厂房库房提升改造及装修工程的巡查检查,要实施备案管理,及时发现隐患,督促整改,预防类似事故发生。