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2023年6月21日，沈阳腾越建筑工程有限公司在武清区泉秋路东侧云璟华庭项目建设施工过程中（该项目由开发区管理），发生一起其他伤害事故，致1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）156.2万元人民币。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局、公安武清分局、区住建委、区总工会、开发区等部门组成的武清区开发区云璟华庭项目“6·21”一般其他伤害事故调查组（前期提请区政府批复成立调查组时名称为沈阳腾越建筑工程有限公司“6·21”高处坠落一般事故调查组，经进一步调查并对照应急管理部印发的《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》，对事故调查组名称进行了修正。以下简称事故调查组），并聘请有关专家参与开展事故调查分析工作，同时邀请辽宁省沈阳市于洪区派员参加事故调查。区应急局以事故调查组名义将事故情况向区纪委监委进行了通报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关责任追究建议和防范措施建议。经调查认定，武清区开发区云璟华庭项目“6·21”一般其他伤害事故为一起迟报的生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位情况1.涉事项目建设单位：天津碧海房地产开发有限公司（以下简称碧海房地产公司）。统一社会信用代码：91120222MA06PKG80R。住所为天津市武清开发区福源道北侧创业总部基地C02号楼310室-166（集中办公区）。经济类型：有限责任公司。法定代表人：陈钟育。成立日期为2019年6月3日。经营范围：房地产开发与经营，自有房屋租赁，停车场管理服务，工程技术咨询服务，房屋建筑工程设计、施工，建筑材料、五金产品、机械设备、电气设备、汽车零配件、花卉、苗木批发兼零售，企业管理咨询，市场营销策划。2.涉事项目总承包单位：沈阳腾越建筑工程有限公司（以下简称沈阳腾跃公司）。统一社会信用代码：91210100696523992T。住所为辽宁省沈阳市于洪区细河南路117号。经济类型：有限责任公司。该公司成立于2009年12月10日。法定代表人：刘静。经营范围：建筑工程、装饰装修工程、机电设备安装工程施工，建筑机械设备、建筑吊篮、脚手架租赁，市政工程、地基基础工程、钢结构工程施工，软件开发、技术服务，网上贸易代理，网络运行维护服务，增值电信服务。该公司持有建筑工程施工总承包一级资质，有效期至2025年4月23日。3.涉事项目劳务分包单位：龙口市汇信建筑劳务分包有限公司（以下简称龙口汇信公司）。统一社会信用代码：91370687MA3MB42H5Y。住所为山东省烟台市龙口市东莱街道港城大道966号B座。经济类型：有限责任公司。该公司成立于2018年8月20日。法定代表人：刘博。经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工；施工专业作业。一般项目：园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；建筑装饰材料销售；建筑物清洁服务；装卸搬运；工程造价咨询业务；土地使用权租赁；社会经济咨询服务。该公司持有施工劳务资质。有效期至2025年11月4日。（二）项目基本情况及合同签订情况事故项目工程名称为云璟华庭，项目位于天津市武清区新城泉秋路东侧，由天津碧海房地产开发有限公司投资建设，本项目共由17栋住宅（6层-11层）、1栋配建（幼儿园）及地下车库组成，总建筑面积111577.2平方米，结构形式为框架剪力墙结构。2019年7月25日，碧海房地产公司与沈阳腾跃公司签订《天津市建设工程施工合同》（JF-2017-068），将云璟华庭工程施工发包给沈阳腾跃公司。工程内容：土建、水暖、电气。签约合同价为贰亿伍仟贰佰万元。计划开工日期2019年8月1日。目前，尚未竣工。项目经理：刘某（2023年4月起担任该职务）。2022年6月15日，沈阳腾跃公司与龙口汇信公司签订《工程劳务分包合同》，将天津武清泉秋路碧桂园项目货量区8#-10#楼、12#-17#楼、土建变电站及部分地下车库（车库50-55轴交J-AT轴区域南北向贯通后浇带居中分界线以东，39-54轴交J-K轴区域东西向后浇带居中分界线以南，39-47轴交A-K轴区域南北向贯通后浇带居中分界线以东）施工工程劳务分包给龙口汇信公司。合同约定总价贰仟叁佰零玖万叁仟叁佰壹拾柒元肆角柒分。龙口汇信公司实际进场时间为2022年6月17日。（三）项目安全管理情况1.工人安全教育情况。2023年3月11日至3月15日，孟某轮（本次事故死者）接受云璟华庭项目三级安全教育。2023年3月15日，孟某轮签订《安全承诺书》、《工人生产安全责任制》，并于2023年3月15日，接受《脚手架工程（搭设、拆除）安全技术交底》。《三级安全教育登记卡》显示，孟某轮为架子工普工。经调查了解，孟某轮主要从事脚手架相关的辅助性工作，不直接参与脚手架搭拆工作，不需要取得特种作业资格证。2.企业安全管理情况。事故发生后，事故调查组调取了项目有关安全管理资料。施工项目部编制了《施工组织设计》，并在《施工组织设计》第五章第四节，明确了施工安全保证措施。施工项目部还向事故调查组提交了《云璟华庭项目安全生产管理制度》、《劳保用品领用登记》、《脚手架验收表》及风险分级管控与隐患排查治理有关资料。在风险分级管控台账中，未见2米以下各类登高作业安全风险分析。（四）事故经过2023年6月20日19时许，龙口汇信公司张某龙打电话给孟某轮，告知孟某轮下周计划拆除9#楼外脚手架，13#楼临时安全通道要换成制式安全通道。2023年6月21日，建设单位、监理单位、施工单位在总包会议室召开项目监理例会。项目监理例会记录显示，13#楼安全通道更换为成品定型化安全通道，是下周主要作业活动之一。2023年6月21日9时许，孟某轮给龙口汇信公司张某龙打电话，因张某龙参加监理例会未接通。2023年6月21日14时许，孟某轮和张某龙在10#楼一层碰面，张某龙再次告知孟某轮下周计划拆除9#楼外脚手架，13#楼临时安全通道要换成制式安全通道。2023年6月21日14时30分许，龙口汇信公司现场工人杜朋在15#楼一层完成本人工作任务（放线），发现13#楼西侧安全通道处有影子掉下去，杜某呼喊张某龙一同到现场查看情况。到现场后发现，孟某轮半躺在地面上，头朝西脚朝东，耳朵有血迹。此时意识清晰。14时29分，杜某打电话给吴某告知现场有关情况，吴某赶到现场。吴某电话告知沈阳腾跃公司安全员雷某浩，雷某浩也迅速到达现场。14时31分，张某龙拨打120，将孟某轮送至武清区人民医院救治。20时21分，孟某轮经抢救无效死亡。现场无直接目击者、无视频监控，综合询问及现场有关情况，事故简要过程为：2023年6月21日14时至14时29分之间，死者孟某轮为提前了解工期和所需人工，在攀登住宅13#楼临时安全通道的第一步水平横杆（高1.65米），查看其顶部铺板情况时跌落。（五）事故现场情况1.事故发生地点本次事故发生位置为住宅13#楼西侧（1轴、A轴-D轴）的临时安全通道处。2.临时安全通道情况13#楼西侧的安全通道之前由于现场条件所限，搭设为临时安全通道。经天津树华注册安全工程师事务所有限公司技术人员现场勘查，13#楼西侧（1轴、A轴-D轴）的安全通道采用扣件式钢管脚手架搭设，长度约为2.85m，宽度约为2.06m，第一步水平横杆高度约为1.65m。3.现场其他情况事故调查组调取了公安部门到达现场后拍摄的现场照片，并向事发后较早到达现场的张某龙、吴某、雷某浩比对确认，照片所示情形与几人到达现场时保持一致。经几人确认的照片，如下：结合调查询问、现场勘查情况及专家意见，事故涉及的13#西侧临时安全通道两侧安全网封闭不严。综合现场勘查及行业主管部门事故调查情况，13#楼西侧防护架体完整，高度超出作业面；外脚手架封挂密目安全网无破损情况（六）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失此次事故造成1人死亡。死者：孟某轮，男，46岁，身份证号：341xxxxxxxx1058，天津市武清区王庆坨镇人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约156.2万元（不含事故罚款）。二、事故报告及应急救援情况评估施工项目部有关人员及现场作业人员发现孟某轮受伤后，能够迅速赶到事发地点，了解孟某轮有关情况，并第一时间拨打120，将孟某轮送至武清区人民医院进行救治。孟某轮因抢救无效死亡后，在医院陪护的家属及项目部有关人员拨打了110，报告了孟某轮因在工地摔伤，经抢救无效死亡的情况。事故上报不够及时，报告事故的时间超过规定时限，属于迟报。公安武清分局接报后，向区应急管理局通报了事故信息。区应急管理局接到有关情况后，立即派出工作人员进行核实，并向区住建委、开发区通报故信息。经初步核实后，区政府值班室向市政府值班室、区应急局向市应急局、区住建委向市住建委第一时间上报了事故情况。区政府各相关部门信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥响应迅速，协调有序，应急处置措施得当。三、事故原因分析及事故性质（一）直接原因分析因事故现场无视频监控和直接目击证人，事故调查组结合现场勘查情况、专家勘查意见及对有关人员的询问情况，经综合分析推断事故的直接原因为：孟某轮在进行更换13#楼西侧安全通道的预备性活动（为提前了解工期和所需人工，查看临时安全通道顶部铺板情况）中，仅佩戴安全帽，未采取其它防坠落措施的情况下（沈阳腾跃公司提交的孟某轮签订《安全承诺书》第6条：本人承诺登高及高空作业时主动系好安全带，穿防滑鞋，做到着装灵变），攀登未完全封闭的临时安全通道横杆，不慎跌落，导致自身多处受伤，后经医院抢救无效死亡。（二）相关检测检验情况2023年8月7日，公安武清分局物证鉴定所出具《法医学尸体检验鉴定书》（津公武技鉴字［2023］第00021号），论证意见：根据尸体检验结果结合死者住院病例材料，死者因外伤致颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血继发脑疝及呼吸循环衰竭，故认定死者系颅脑损失致死。鉴定意见为：孟某轮系颅脑损伤致死。（三）间接原因分析沈阳腾跃公司安全教育培训不到位，导致孟某轮安全意识不足，攀登临时安全通道横杆；施工现场安全管理不到位，未及时发现孟某轮自行开展13#楼安全通道更换的预备性活动行为并进行有效管理，未及时发现13#楼临时安全通道封闭不严的安全隐患；履行安全风险分级管控责任不到位，未对施工现场2米以下各类登高作业的安全风险进行辨识，并采取有效的管控措施。（四）排除不可预见的高温天气因素武清区气象台于2023年6月20日18时35分发布高温橙色预警信号：“预计21日至22日，武清区所有镇街白天最高气温将升至37℃或以上。请各成员单位按照《武清区气象灾害应急预案》要求，自动进入气象灾害（高温）III级应急响应状态，并按照职责采取相关措施。”防御指南第二条指出“尽量避免在高温时段进行户外活动，高温条件下作业的人员应当缩短连续工作时间；”经对现场作业人员调查询问，事发当时现场正常作业。虽然备有绿豆汤、藿香正气等防暑降温饮品、药品，但在高温时段未停止作业活动。当日高温天气，属于非不能预见或不可抗拒情形。四、有关责任单位存在的主要问题及处理意见沈阳腾跃公司安全教育培训不到位，导致孟某轮安全意识不足，攀登临时安全通道横杆；施工现场安全管理不到位，未及时发现孟某轮自行开展13#楼安全通道更换的预备性活动行为并进行有效管理，未及时发现13#楼临时安全通道封闭不严的安全隐患；履行安全风险分级管控责任不到位，未对施工现场2米以下各类登高作业的安全风险进行辨识，并采取有效的管控措施。违反了《中华人民共和国建筑法》第四十四条“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”，《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条第一、二款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”，《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第二项“生产经营单位应当履行下列安全风险分级管控责任：（二）全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，做到系统、全面、无遗漏，并持续更新完善”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由区应急管理局给予人民币42万元罚款的行政处罚。五、对事故有关责任人员的处理意见（一）刑事责任追究孟某轮系云璟华庭项目架子工普工，安全意识淡薄，在仅佩戴安全帽，未采取其它防坠落措施的情况下，攀登临时安全通道横杆，不慎跌落，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。（二）有关责任人员的处理建议刘阳系沈阳腾跃公司派驻云璟华庭项目的项目经理，对现场作业人员管理不到位，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除施工作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任；事故发生后未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款（七）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故”的规定，对事故迟报负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”及《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款规定“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚”，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之一百的罚款，共计8.16万元。六、防范和整改措施建议事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：（一）沈阳腾跃公司要认真吸取事故教训，举一反三，加强对施工现场的安全生产管理，要加强现场人员安全管理，防范现场作业人员自行作业等行为；要全方位、全过程辨识施工现场、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险；要加强安全生产巡查检查，特别是对“四口”“五临边”易发生危险部位的安全检查，切实落实施工单位安全生产主体责任，杜绝类似事故发生。（二）武清开发区要深刻汲取事故教训，切实发挥好属地监管职能，组织开展事故警示教育，要结合重大事故隐患排查整治2023专项行动，加强对辖区各类建筑工程、施工项目的巡查、检查，发现问题及时处理，特别是针对施工企业现场安全管理、双重预防机制建立与运行等方面的监督检查，查补监管漏洞和盲区，切实以高水平安全服务高质量发展。（三）武清区住建委要深刻汲取此次事故教训，举一反三，强化“管行业必须管安全”的安全理念，加强行业监督管理，结合住建领域重大事故隐患排查整治2023专项行动，督促施工单位落实安全生产主体责任，强化执法检查，严厉打击违法违规行为，督促施工企业做好安全教育、施工现场安全管理及安全风险分级管控措施的持续更新完善，预防类似事故发生。