天津大佑建设工程股份有限公司“12·7” 一般高处坠落事故调查报告
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2021年12月7日,在武清开发区年产果冻等产品3万吨在建钢结构施工项目现场发生一起高处坠落事故,致一人死亡。事故直接经济损失约155万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,成立了由区应急管理局、公安武清分局、区住房和建设委员会、区总工会等部门组成的天津大佑建设工程股份有限公司“12·7”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查分析工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。一、基本情况(一)项目概况项目名称为:年产果冻等产品3万吨项目,位于天津市武清开发区开源道38号,建筑总面积为149582.74平方米,该项目由4栋二层厂房(局部夹层)组成,采用框架结构形式,建筑高度为23.27米。截至事故当天,发生事故的2号厂房钢结构主体工程已基本完成,工人开始对首层顶部铺设桁架楼承板。(二)项目单位概况1.天津华坤达供应链管理有限公司,为项目建设单位,成立于2018年06月29日,法定代表人为周志杰,注册资本27500万元,注册地址:天津市武清开发区开源道38号,经营范围:一般项目:供应链管理服务;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);国内货物运输代理;装卸搬运;非居住房地产租赁;品牌管理。2.天津大佑建设工程股份有限公司,为项目施工总承包单位,成立于2004年04月05日,法定代表人:蔡永旭,注册资本:11400万元,注册地址:天津市武清区京滨工业园京滨睿城4号楼304-81,经营范围包括:公路工程、市政工程、房屋建筑工程、铁路工程、水利工程、港口工程、通信工程、土石方工程、地基与基础工程、室内外装饰装修工程、防腐保温工程、桥梁工程、园林绿化工程、河道治理工程、河道清淤工程施工,绿化养护,钢结构制造、安装,管道安装,道路交通设施安装,轻质建筑材料制造、销售,机械设备安装,建筑机械租赁,工程项目管理,工程勘察设计,规划设计,工程监理,工程技术咨询,货物进出口,劳动服务,废旧建筑物拆除,污水处理;物业服务,保洁服务。具有钢结构工程专业承包贰级资质。3.沈阳建华建设工程股份有限公司,为项目监理单位,于2011年04月21日成立,注册资本:300万元,注册地址:辽宁省沈阳市沈河区长青街45号704室,法定代表人:高晓彤,公司经营范围包括:建设工程项目管理;建设工程监理、招标代理、造价咨询;建设工程技术咨询服务;工程咨询;物业管理。(四)事故现场勘查情况1.事故现场位于2号厂房西区T-S轴、6-7轴区域内,主体首层钢结构高度约为11米(见图1、2)。现场检查安全绳(生命线钢丝绳)两端锚固方式为:钢丝绳一端连接为建筑物钢结构构件,另一端为钢管立杆,此钢管立杆下部底座为焊接的钢夹板,用于临时与钢结构构件固定。图1图22.事故现场地面发现掉落的生命线立杆(见图3),立杆底脚螺丝没有紧固措施,钢管立杆下部底座与钢结构临时固定的稳定性较差(见图4)。图3图4(四)桁架楼承板铺设流程每张桁架楼承板长11.39米,宽0.6米。首先,由吊车将成捆的楼承板吊至首层顶部,横搭在两根主钢梁之间(间距约11米、钢梁宽0.35米)。之后,由两名工作人员分别站在两根主钢梁上,将安全带挂在固定好的安全绳上,并检查安全设施是否牢固、可靠。最后将成捆的楼承板打开一张一张进行铺设,并扣合紧密点焊固定。二、事故经过及应急救援情况2021年12月7日7时许,许某某与岳某某两人乘高空作业车来到项目2号厂房西侧钢结构首层顶部开始铺设桁架楼承板,楼承板成捆搭放在两根钢梁之间,两人分别站在两侧主钢梁上合作将堆放的楼承板抬下,铺设在楼面上,在铺设完第二块楼承板后,去抬第三块楼承板的过程中,岳某某身体失衡从钢梁上跌落。此时,岳某某佩戴的安全带挂在了安全绳上,北侧固定安全绳的立杆松动脱离连接点,人随之坠落至地面。其他工友立即赶到现场,发现岳某某尚有意识,随驱车将其送至武清区人民医院进行抢救。当日8时30分许,岳占超经抢救无效宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失此次事故造成一人死亡。死者:岳某某,男,23岁,身份证号:130428xxxxxx1732,户籍:河北省邯郸市人。事故直接经济损失约155万元(不含事故罚款)。四、事故原因分析及事故性质(一)直接原因岳某某未按照施工方案的要求认真检查所用安全设施是否牢固、可靠,在一层顶部铺设桁架楼承板时,失稳跌落,固定安全绳的立杆松动脱离连接点,导致坠落是该起事故的直接原因。(二)间接原因天津大佑建设工程股份有限公司,现场安全生产管理流于形式,未能及时检查发现立杆底脚螺丝没有紧固措施,钢管立杆下部底座与钢结构临时固定的稳定性较差的隐患问题;未能做好员工安全生产知识培训工作,未督促员工认真检查安全设施的牢固、可靠性。(三)事故性质经调查组认定,天津大佑建设工程股份有限公司“12·7”一般高处坠落事故为一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员和单位的处理意见(一)对有关人员的处理意见岳某某,系现场施工作业人员,未按规定认真检查安全设施的牢固、可靠性,失稳发生坠落是事故的直接责任人,鉴于已于事故中丧生,建议免于追究其责任。苗某某,系天津大佑建设工程股份有限公司派驻项目部经理,作为现场主要负责人,未能督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除违规施工的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”,建议由区应急管理局给予其上一年年收入百分之四十的罚款,共计22600元。丁某某,系沈阳建华建设工程股份有限公司派驻项目总监,作为现场主要负责人,未能督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”,建议由区应急管理局给予其上一年年收入百分之四十的罚款,共计28800元。(二)对有关单位的处理意见天津大佑建设工程股份有限公司,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;对员工安全教育培训不到位,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。”及《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定,建议由武清区应急管理局给予其32万元人民币的罚款。六、防范措施建议(一)天津大佑建设工程股份有限公司,要认真吸取事故教训,加强安全生产管理,对安全设施加强检查,排查事故隐患,及时落实整改;强化安全生产培训教育,加强人员管理,严格落实相关规章制度,督促工人严格按照施工方案进行施工作业。(二)沈阳建华建设工程股份有限公司,要严格把关安全生产工作,认真履行监理工作职责,做好施工现场安全工作的监督检查,发现存在的事故隐患,应当及时发出书面通知单要求施工单位整改,对施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向有关部门报告。(三)开发区要履行好属地监管职责,以该起事故为警为戒,通报该起事故情况,吸取事故教训,督促、检查辖区内建筑施工项目安全生产工作,排查施工现场安全事故隐患,加强施工企业安全教育,避免类似事故的发生。(四)区住建委要加强建筑施工安全监管,岁末年初,加大施工单位安全监管执法力度,压实企业主体责任,规范施工现场安全管理。将本次事故作为典型案例在行业领域内开展警示教育,做到举一反三,杜绝此类事故。
