武清区中国水利水电第六工程局有限公司“6·27” 一般坍塌事故调查报告
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2021年6月27日21时许,在武清区大孟庄镇在建的雍泰垃圾处理厂内发生一起土方坍塌事故,致一人死亡。直接经济损失约180 万元(不含事故罚款)。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,成立了由区应急管理局、公安武清分局、区城管委、区住房和建设委员会、区总工会等部门组成的中国水利水电第六工程局有限公司“6·27”一般坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查分析工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范及整改措施建议。一、基本情况(一)项目概况项目名称为:武清区生活垃圾焚烧发电项目一期工程项目,项目总投资60211.78万元,用地面积47063.8平方米,建筑面积27893.5平方米,配置2条500吨/日焚烧线及1台18兆瓦凝汽式汽轮发电机组(配套发电机1×20兆瓦),设计垃圾处理规模1000吨/日,年发电量1.42千万kw·h。主要建设内容包括新建焚烧发电主厂房、计量间、烟囱、空冷岛、燃气调压站、消防及生产水泵房,消防水池及生产水池,污水处理车间,生化池及设备间,UASB 厌氧反应器,综合水池,初期雨水池,事故水池,火炬,调节池,综合楼,传达室及室外附属工程;购置垃圾焚烧发电及相关配套设备。(二)项目单位概况1.天津雍泰生活垃圾处理有限公司,为项目建设单位,是天津泰达环保有限公司全资子公司,成立于2006年7月21日,法定代表人为胡如海,注册资本15000万元。经营范围包括城市环境卫生垃圾处理,生活垃圾焚烧发电,供热服务,电力供应服务。2.中国水利水电第六工程局有限公司,为项目施工总承包单位,成立于1990年03月15日,注册地位于沈阳市浑南新区新隆街2号,法定代表人为翟万全。经营范围包括水利水电工程施工;市政公用工程施工;公路工程施工;房屋建筑工程施工;堤防工程施工;土石方工程施工;管道工程施工;金属结构、水工启闭机机械制造、安装;桥式起重机、门式起重机安装;供暖;房屋、场地出租;建设工程质量检测;电气检测技术服务;职业技能鉴定;道路货物运输;自营和代理各类商品和技术的进出口业务;预应力钢筒混凝土管、钢筋混凝土管、顶进施工法用钢筋混凝土管制作;水利工程设计;园林绿化工程设计、施工;建筑材料销售;工程机械设备租赁。3.天津国际工程建筑监理公司,于1991年05月18日成立。法定代表人孙明伟,公司经营范围包括:工程前期技术咨询;工程建设监理;工程项目管理;工程代建服务;公私合营模式咨询服务;工程招标代理;政府采购服务;工程造价咨询;工程估算、概算;工程量清单标底;工程审计等。(三)室外管网施工情况2021年3月17日,中国水利水电第六工程局有限公司编制并通过了《室外管网施工方案》,开始对室外管网项目组织施工,由李建国任室外管网项目施工班组长,孟祥鸿、祁志红、张盼等为组员。张盼为挖掘机司机,负责对雨水管网开沟挖槽,另外几名工人负责将每节12米长的雨水管放置在沟底,并在沟槽内连接完成。2021年6月25日,受近期极端天气影响,天津国际工程建设监理公司经天津雍泰生活垃圾处理有限公司同意,对中国水利水电第六工程局有限公司下达了工程暂停令(编号008)。室外雨水管网施工也随即暂停作业。二、事故经过及应急救援情况2021年6月27日19时许,班组长李建国组织孟祥鸿、祁志红、张盼等员工开始对厂区北侧雨水管网进行施工。21时许,在完成了雨水管沟槽挖掘后,工人祁志红蹲在沟槽内(约2.5米深,2米宽),此时沟槽南侧土方突然坍塌,将其胸部以下身体掩埋,现场工人立即展开施救,清理坍塌的土方,将祁志红抬出沟槽,120到达现场后,祁志红经抢救无效宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失此次事故造成一人死亡。死者:祁志红,男,49岁,身份证号:14262319XXXXXXXX35,户籍:山西省襄汾县。事故直接经济损失约180万元(不含事故罚款)。四、事故技术原因分析及事故性质(一)直接原因及主要原因雨水管网沟槽施工严重违反施工方案,缺少必要的安全措施,导致土方坍塌,将祁志红掩埋,是事故发生的直接原因。违反操作规程或劳动规范是造成本次事故的主要原因。(二)间接原因中国水利水电第六工程局有限公司,相关安全生产管理制度落实不到位,在被要求停工后私自施工;雨水管网开槽施工,严重违反施工方案,边坡比例不足,未进行放坡作业,未使用支撑板。天津市雍泰生活垃圾处理有限公司,对施工单位安全生产监督管理不力,对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。天津国际工程建筑监理公司,下达工程暂停令之后,对施工单位的停产停工期间作业活动监管不力,未能采取有效措施发现并制止施工单位的违法违规行为。(三)事故性质经调查认定,中国水利水电第六工程局有限公司“6·27”一般坍塌事故为一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员和单位的处理意见(一)对有关人员的处理意见禚刚,中国水利水电第六工程局有限公司派驻项目部经理,作为现场负责人,未认真落实相关安全管理制度,未能督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除违规施工的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条(五)项的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议由区应急管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款,共计24652.8元,由水利水电第六工程局给予政务警告处分。曾仲友 ,中国水利水电第六工程局有限公司派驻项目部安全负责人,对停工期间的施工现场情况检查不到位,未能落实相关规章制度及时发现和制止违规施工的行为,建议由水利水电第六工程局给予政务记过处分。王东波,天津市雍泰生活垃圾处理有限公司项目经理,对项目安全监管不力,对于施工单位停工期间擅自施工的违规行为,缺少相应监管措施,建议由雍泰生活垃圾处理公司给予政务警告处分。庞伟,天津国际工程建筑监理公司项目总监,在下达工程暂停令后,对施工单位违规作业监管不到位,未严格教育和督促施工单位落实相关规章制度,建议由国际建筑工程监理公司给予政务警告处分。(二)对有关单位的处理意见中国水利水电第六工程局有限公司,违规擅自作业,施工过程中未按照施工方案要求放坡,加装支撑板,未采取相应安全防护措施,违反了《外管网施工方案》第四章第二项的有关规定“管道基础开槽,深度超过1.5米时,向两边加宽的宽度根据地质情况1:1放坡系数进行开挖。”“基槽开挖过程中要注意开挖岩壁的稳定性,如果稳定性较差或空间较小的开挖段要进行加固处理,采用6m36#B钢板桩向侧壁插入,中间钢管加对撑,防止塌方”。现场安全管理混乱,未能采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;对员工安全教育培训不到位,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条和第四十一条,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定,建议由武清区应急管理局对其处以30 万元人民币的罚款。六、防范措施建议(一)中国水利水电第六工程局有限公司,要认真吸取事故教训,强化安全生产培训教育,加强人员管理,严格落实相关规章制度,督促工人严格按照施工方案进行施工作业,加大检查巡查力度,严禁违法违规私自施工行为的再次发生。(二)天津市雍泰生活垃圾处理有限公司,要加强施工现场安全生产的统一协调、管理,督促监理单位采取相应手段措施及时发现并制止施工单位存在的违法违规行为,避免事故的发生。(三)天津国际工程建筑监理公司,要认真履行监理工作职责,严格监理工作秩序,全面加强对作业现场的监督检查,发现存在的事故隐患,应当及时发出书面通知单要求施工单位整改,对施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向有关部门报告。(四)大孟庄镇政府要进一步强化管理,督促、指导辖区内各类建筑施工项目安全生产工作,加强施工企业安全教育,提高施工单位人员的安全意识,避免违规违章行为的发生。
