天津市宝坻区西环路水系连通综合治理工程“5.28”起重伤害事故调查报告
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2020年5月28日10时许,北京通成达水务建设有限公司宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目施工(第2标段)现场,在使用轮式汽车吊栽种树木过程中,汽车吊发生侧翻,一名工人被吊起的树木砸伤,经医院救治无效死亡。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》的规定,宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、区总工会、区人力社保局组成的天津市宝坻区西环路水系连通综合治理工程“5.28”起重伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),区应急管理局任组长单位,邀请区监察委、检察院派员参加,依法依规开展事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议,现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况 (一)事故单位及人员基本情况 1、天津市兴源水务工程管理有限公司(以下简称“兴源水务公司”) 该企业是天津市金地城市建设有限公司于2016年04月06日出资成立的子公司,企业性质为法人独资有限责任公司,系国有企业,法定代表人崔志军,统一社会信用代码:91120224MA05JD991E,公司地址:天津市宝坻区北城路7号,经营范围:水务工程建设管理;农田水利基础设施配套工程;水环境治理工程;供水工程;绿化工程;市政工程;水务工程技术服务、施工、咨询。 2、北京通成达水务建设有限公司(以下简称“通成达公司”) 该公司2002年5月22日登记注册成立,法定代表人郭继承,企业性质为其他有限责任公司,系国有企业,统一社会信用代码:91110105738220595W,公司地址:北京市朝阳区静安里30号楼,经营范围:加工、制造金属材料;施工总承包;专业承包;租赁建筑机械设备;安装金属材料;销售机械电器设备、建筑材料;出租办公用房。持有水利水电工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级和土石方专业施工二级资质,建筑施工企业安全生产许可证:(京)JZ安许证字〔2016〕110226。 3、天津市诺森建筑工程有限公司(以下简称“诺森公司”) 该企业2011年01月21日注册成立,法定代表人张小祥,企业性质为有限责任公司,系私营企业,统一社会信用代码:91120112697449528P,注册地址:天津市津南区津南经济开发区(东区)深宝产业园1号楼5门401-2,经营范围:建筑工程劳动服务、劳务分包;建筑工程施工;劳动服务;钢结构工程;市政工程;防水保温工程;河道清淤工程;建筑工程技术服务;持有建筑装修装饰工程专业承包二级,钢筋作业分包一级资质。 4、天津中万振烨建筑工程有限公司(以下简称“中万振烨公司”) 该企业2017年02月27日注册成立,法定代表人沙友友,企业性质为有限责任公司,系私营企业,统一社会信用代码:91120224MA05N8NX54,公司地址:天津市宝坻区钰华街123号(钰泰商务中心101-11室),经营范围:房屋建筑工程;公路工程;市政公用工程;园林绿化工程;消防设施工程;水利工程;土石方工程;项目管理;劳务服务(劳务派遣除外);土地整理服务;持有建筑装修装饰工程专业承包二级,建筑工程施工总承包三级资质。 5、天津聚鑫汇成农作物种植专业合作社(以下简称“聚鑫汇成合作社”) 该合作社2017年11月16日注册成立,属于农民专业合作经济组织,法定代表人单宝芳,统一社会信用代码:93120224MA05XYDJ2B,公司地址:天津市宝坻区牛道口镇庞各庄村西区4排13号,经营范围:农作物种植;苗木、林木种植、销售;提供农机作业服务;普通货运等。 6、天津润泰工程监理有限公司(以下简称“润泰监理公司”) 该企业2010年12月22日注册成立,法定代表人邢青武,企业性质为有限责任公司,系私营企业,统一社会信用代码:91120116566124950F,公司地址:天津市河西区解放南路中段西侧富裕大厦1-2001,经营范围:工程建设监理;工程项目管理服务等。 7、自然人吴春强,男,47岁,汉族,天津市宝坻区人,家庭住址:天津市宝坻区,自有徐工牌XZJ5122JQZ8轮式汽车吊一辆,最大起重量8吨,持有起重设备作业人员证和机动车驾驶证,事故发生时为聚鑫汇成合作社临时雇佣的吊车司机。 (二)工程情况 宝坻区西环路水系连通综合治理工程是宝坻新城西环路地下综合管廊工程的配套工程,由兴源水务公司负责建设。事故发生在宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目施工(第2标段)。 2018年9月20日,宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目监理(第2标段)由天津普泽工程咨询有限责任公司组织公开招投标,监理中标单位为润泰监理公司。 2018年9月26日,宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目施工(第2标段)由天津普泽工程咨询有限责任公司组织公开招投标,总包中标单位为通成达公司。 2018年10月10日,兴源水务公司与润泰公司签订了《天津市宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目监理合同》和《建设建立安全管理责任书》。 2018年11月8日,兴源水务公司与通成达公司签订了《天津市宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目施工合同》和《安全生产责任书》。 2019年4月1日,通成达公司与诺森公司签订《劳务分包合同》,将宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目中伐除树木、道路铺装、台阶坡道、驳岸、卫生间、电气、给排水、景亭、种植池的施工劳务分包给诺森公司。 2020年5月5日,通成达公司与中万振烨公司签订《劳务分包合同》,将宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目图纸和清单所有苗木、花草种植养护,道路铺设(仅限绿化中间的人行道铺设)的施工劳务分包给中万振烨公司。 2020年5月10日,通成达公司与聚鑫汇成合作社签订《物资采购合同》,采购宝坻区西环路水系连通综合治理工程项目图纸和清单上所有苗木、花草。 2019年3月,通成达公司入场施工。2020年5月,苗木绿化工程开始施工。苗木供应、种植及后期养护工作均由聚鑫汇成合作社完成。 2020年5月27日10时,润泰监理公司在检查过程中发现西环路施工现场栽植的苗木(香花槐)达不到技术要求,责令现场施工人员暂停施工,并给通成达公司项目部下达了《暂停施工指示》(润泰【2020】施工2标停工002号)。 2020年5月28日6时30分,聚鑫汇成合作社的现场负责人朱彦平带领十几名工人到宝坻区西环路东侧栽植绿化苗木。吴春强驾驶自己的徐工牌轮式汽车吊(最大起重量8吨)负责将苗木从货车上吊起,放到路边栽植点附近,由陈军(遇难者)和朱彦平对苗木进行修剪,然后再由吊车吊起放到挖好的树坑内,其他工人再填土掩埋。 2020年5月28日8时许,通成达公司通知润泰监理公司,施工现场已经整改完毕,口头提出复工申请,要求润泰监理公司到西环路现场进行检查验收。 上午9时许,润泰监理公司监理杨帅和王永胜到施工现场进行验收检查,发现施工现场已经恢复作业,《暂停施工指示》提出的不符合技术要求的苗木已经更换,杨帅口头同意继续施工,并要求通成达公司抓紧补齐复工相关手续。 随后,杨帅继续对施工现场进行巡查。在巡查过程中杨帅发现吴春强驾驶的吊车未经入场验收,也未能提供安全检定证书和操作人员资格证。杨帅让吴春强抓紧提供相关资料,未采取其他措施,然后继续检查。 二、事故发生经过和救援情况 2020年5月28日10时许,吴春强驾驶吊车将一颗苗木(大约400公斤左右)吊起,在向路东侧吊运的过程中,吊车发生侧翻,吊起的苗木落下,将站在路边准备修剪苗木的工人陈军砸倒。朱彦平等人立即将陈军救出,并拨打了120急救电话,随后,陈军被120救护车送往宝坻医院救治。11时04分,陈军医治无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 此次事故共造成1人死亡,直接经济损失160万元,死者基本情况如下: 陈军,男,50岁,汉族,河北承德人,家庭住址:河北省承德市。 四、事故原因和事故性质 (一)直接原因 经现场勘验、调查询问和专家技术分析,事故调查组认定:吊车司机违规操作,在未将吊车支腿伸出的情况下起吊货物致吊车侧翻,将在吊臂作业范围内活动的工人砸倒致死是事故的直接原因。 (二)间接原因 1、通成达公司安全管理主体责任不落实,安全管理不到位,项目经理未长期在岗履职;在监理公司下达《暂停施工指示》后,未经监理公司检查验收,擅自恢复生产。 2、聚鑫汇成合作社安全管理主体责任不落实,安全管理不到位,未对工人进行安全教育和培训;施工现场管理混乱,未安排安全管理人员对施工现场进行有效的安全管理。 3、润泰监理公司履行监理职责不力,对已下达《暂停施工指示》,擅自继续施工的行为置之不理;对未经报验进场作业的施工设备,未及时制止和停止使用。 (三)事故性质 经事故调查组调查后认定,宝坻区西环路水系连通综合治理工程“5.28”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任单位及人员的处理建议 1.通成达公司安全管理主体责任不落实,安全管理不到位,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第一款第(一)项的规定,对通成达公司处以罚款人民币30万元的行政处罚。 2.润泰监理公司履行监理职责不力,放任未经报验的设备施工作业,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第一款第(一)项的规定,对润泰监理公司处以罚款人民币30万元的行政处罚。 3.聚鑫汇成合作社安全管理主体责任不落实,安全管理不到位,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第一款第(一)项的规定,对聚鑫汇成合作社处以罚款人民币20万元的行政处罚。 4.郭继承,通成达公司法定代表人,作为公司主要负责人,未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责,导致事故发生,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第一款第(一)项的规定,对通成达公司总董事长郭继承处以2019年年收入30%的罚款,共计人民币215580元。 5.邢青武,润泰监理公司法定代表人,作为公司主要负责人,未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责,导致事故发生,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第一款第(一)项的规定,对润泰监理公司主要负责人邢青武处以2019年年收入30%的罚款,共计人民币71118元。 6.单宝芳,聚鑫汇成合作社法定代表人,作为合作社主要负责人,未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责,导致事故发生,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第一款第(一)项的规定,对聚鑫汇成合作社主要负责人单宝芳处以2019年年收入30%的罚款,共计人民币16095元。 六、事故防范和整改措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改建议措施: 1、通成达公司要深刻汲取此次事故教训,责成工程项目部人员切实履行各自安全生产职责,全面落实企业安全生产主体责任,进一步加强对施工现场的安全管理,全面深入的开展隐患排查,彻底消除生产安全事故隐患,坚决杜绝各类生产安全事故的发生。 2、聚鑫汇成合作社要以此次事故为戒为鉴,深刻汲取事故教训,全面落实企业安全生产主体责任,明确施工现场安全管理人员的岗位职责,切实加强对吊装作业人员的安全管理,严格按照操作规范进行施工。 3、润泰监理公司要深刻汲取此次事故教训,认真履行监理职责,严格施工现场监管,督促施工单位做好施工现场的安全管理。
