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       2019年11月5日16时17分左右，宝坻区新开口镇工业园区天津龙成机械制造有限公司院内，天津顶立工程机械有限公司钢结构库房建设施工过程中，吊装焊接作业吊篮与吊车连接处断裂，吊篮发生倾斜，1名作业人员从吊篮内甩出，经医院救治无效死亡。      按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、区总工会、区人力社保局、新开口镇政府组成的天津顶立工程机械有限公司“11.5”高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急管理局任组长单位，邀请区监察委及有关专家参加，依法依规开展事故调查。    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：    一、事故基本情况    （一）事故单位及人员基本情况    1、天津顶立工程机械有限公司（以下简称“顶立公司”）    该企业2014年11月18日登记注册成立，法定代表人杨海坤，企业性质为有限责任公司，系私营企业，统一社会信用代码：911201163005792378,公司地址：天津市滨海新区茶淀街四经路与四纬路交口，经营范围：旋挖钻机销售、租赁与维修；旋挖钻机配件销售与维修；机电设备技术开发、咨询服务；计算机软硬件、冶金机械设备、仪器仪表、汽车配件、五金、化工产品销售；电气设备安装；旋挖钻杆、旋挖钻具及相关配件的制造、研发、设计、销售与维修。    2、天津龙成机械制造有限公司（以下简称“龙成公司”）    该企业2011年03月23日登记注册成立，法定代表人于金龙，企业性质为有限责任公司，系私营企业，统一社会信用代码：91120224569344983T,公司地址：天津市宝坻区新开口镇大新公路北侧（政府西侧），经营范围：压缩机及配件制造、销售；金属零件铸造；橡塑制品加工、销售；普通货运。    3、鄂雨生，男，47岁，天津市宝坻区人，顶立公司钢结构库房施工承包人。    4、任玉合，男，43岁，天津市宝坻区人，天津鸿翔工程机械有限公司后勤主任，杨海坤原来的工友，受杨海坤的委托筹建顶立公司库房。  （二）工程情况    2019年8月初，杨海坤找到任玉合，让他帮忙在宝坻找块空地，准备建一个仓库。    9月1日，任玉合受杨海坤委托，代表顶立公司与龙成公司签订《租赁合同书》，将龙成公司北侧3074平方米的空地租赁给顶立公司建仓库。    9月10日，任玉合代表顶立公司与鄂雨生签订《天津顶立仓库钢结构安装合同》，将顶立公司仓库安装的劳务工程分包给鄂雨生。合同签订后，鄂雨生就开始安排工人入场施工。    二、事故发生经过和救援情况    新建仓库南北用隔断分成三间，全部为金属钢结构。2019年11月5日，施工人员开始安装隔断横梁，采用在汽车吊吊臂顶端固定吊篮托起焊工进行焊接的方式作业。吊车司机马通驾驶（牌照号为津CB9789）“新飞工”牌汽车吊负责托着焊工张磊（实名张鹤群）焊接隔断横梁。    5日下午，刘建鹏和张磊进入马通驾驶的吊车吊篮内，马通起动吊臂至天车横梁高度（8米左右），刘建鹏爬到天车横梁上焊接天车横梁，然后张磊站在吊篮内从顶端开始焊接隔断横梁。    16时许，张磊焊接到天车横梁高度附近的隔断横梁时，刘建鹏已经焊接完天车横梁，也进入到吊篮内准备下到地面。由于吊篮狭小，两人不能互换位置，刘建鹏就帮张磊焊接最后一根隔断横梁。    16时17分，刘建鹏焊接完最后一根隔断横梁，张磊给吊车司机马通打手势，吊臂开始下降。吊篮下降大约2米时，吊篮与吊臂连接位置发生断裂，吊篮发生旋转倾斜，刘建鹏和张磊从吊篮内甩出，刘建鹏双手抓住吊篮外侧立柱，张磊摔落到地面。    马通将吊篮降到地面后，立即下车查看，发现张磊头部出血，马上拨打120急救电话。    17时39分，宝坻医院宣布张磊医治无效死亡。    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况    此次事故共造成1人死亡，直接经济损失123万元，死者基本情况如下：    张磊，实名张鹤群，男，32岁，汉族，住址：天津市宝坻区。    四、事故原因和事故性质    （一）事故原因分析    宝坻医院《居民死亡医学证明（推断）书》显示，张鹤群死亡原因为多发伤。    经现场勘验，马通驾驶的吊车为“新飞工”牌10吨汽车吊，汽车牌照号为津CB9789。吊臂前端通过“金达丰”配件安装一个自制的金属吊篮，吊篮由两个连接杆与吊臂连接，左侧连接杆螺栓顶端被拉断，右侧连接杆焊接处断开，吊篮靠左右两根钢丝绳与吊臂连接，吊篮倾斜。    根据现场人员陈述，张鹤群作业时未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品。    经查询，张鹤群2011年8月初次考取焊接作业操作资格证，证件到期后未复审，已被注销，且未取得高处作业操作资格证。    （二）直接原因    经现场勘验、调查询问和专家技术分析，事故调查组认定：施工现场使用自制且存在明显安全隐患的吊篮进行高处作业，高处作业人员未正确佩戴和使用安全带等必要的劳动防护用品是此次事故的直接原因。    （三）间接原因  顶立公司安全意识淡薄，违规将库房建设工程项目承包给不具备建筑施工资质的个人；安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，未对现场特种作业人员的作业资质进行审核。      （四）事故性质    经事故调查组调查后认定，天津顶立工程机械有限公司“11.5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。    五、对事故有关责任单位及人员的处理建议  顶立公司安全管理主体责任不落实，安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对顶立处以罚款人民币25万元的行政处罚；顶立公司法定代表人、总经理杨海坤，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对杨海坤处以2018年年收入30%的罚款，共计人民币7380元。    六、事故防范和整改措施建议    事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：    1、顶立公司要深刻汲取此次事故教训，立即停止将工程项目发包给不具备相关资质个人的违规行为，全面落实企业安全生产主体责任，完善公司安全管理制度，加强对施工现场的安全管理，全面深入的开展隐患排查，彻底消除生产安全事故隐患，坚决杜绝无证上岗作业行为。    2、新开口镇政府要以此次事故为戒为鉴，深刻汲取事故教训，切实加强对辖区企业的安全监管，彻底清查违规发包、分包行为，坚决杜绝类似事故再次发生。    3、各街镇、园区管委会要以此次事故训为戒为鉴，结合当前正在开展的安全生产集中整治工作，以落实企业主体责任为突破口，在辖区开展一次违规发包、分包专项检查，坚决遏制类似事故发生。