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      2019年10月4日16时50分，宝坻区大钟庄镇康家庄村的天津市宝坻区顺天兴矿山机械配件厂1名工人在操作砂轮机打磨铁铸件时被爆裂的砂轮击伤，经医院救治无效死亡。    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、区总工会、区人力社保局、大钟庄镇政府组成的天津市宝坻区顺天兴矿山机械配件厂“10.4”物体打击事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急管理局任组长单位，邀请区监察委及有关专家参加，依法依规开展事故调查。    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：    一、事故单位及人员基本情况    （一）天津市宝坻区顺天兴矿山机械配件厂（以下简称“顺天兴配件厂”）    该企业2014年1月10日登记注册成立，企业经营者林文生，企业性质为个体工商户，系个人经营的私营企业，统一社会信用代码：92120224MA05N2NC7A,经营场所：天津市宝坻区大钟庄镇康家庄村林钟公路东侧，经营范围：矿山机械配件及矿山机械铸造、制造、销售。    该企业主要产品为矿山机械配件，共有员工22人，分为白班和夜班，夜班由董春增带班，负责配件浇铸，白班由刘焕新带班，负责铸件打磨。    （二）耿铁链，顺天兴配件厂白班工人，平时干些零活，无明确的工作分工。    二、事故发生经过和救援情况    2019年10月4日下午，耿铁链在南侧车间用砂轮机打磨铸件。16时50分左右，耿铁链被碎裂的砂轮击伤，倒在地上。    同一车间内的工人白永秋发现耿铁链倒地后，立即跑到北侧的装窑车间向带班负责人刘焕新报告，刘焕新来到现场，发现耿铁链头朝东面朝北侧躺在地上，左臂受伤，人已昏迷，立即拨打了120急救电话。    16时55分，120救护车赶到，将耿铁链送往宝坻医院。    18时13分，宝坻医院宣布耿铁链医治无效死亡。    10月8日下午，企业经营者林文生到大钟庄镇政府报告事故情况。    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况    此次事故共造成1人死亡，直接经济损失112万元，死者基本情况如下：    耿铁链，男， 53岁，汉族，住址：宝坻区大钟庄镇。    四、事故原因和事故性质    （一）事故原因分析    宝坻医院《居民死亡医学证明（推断）书》显示，耿铁链多发伤。    经现场勘验，耿铁链打磨使用的砂轮机无除尘设施，控制开关无漏电保护装置，控制开关上级配电箱安装了漏电保护器，为砂轮机与气泵共用。    根据白班带班负责人董春增陈述，事故发生后，他在对砂轮机检查时，发现砂轮轴上只有1个螺母，下方地面上有1个掉落的砂轮安装螺母。    根据现场工人陈述，耿铁链作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品。    事故调查组认为，按照国家安全监管总局2015 年 7 月 10 日公布的《淘汰落后安全技术装备目录（2015年第一批）》规定，“不带除尘的砂轮机”属于职业健康领域淘汰的落后技术装备，应禁止使用；耿铁链从事打磨作业时未佩戴必要的劳动防护用品；耿铁链使用砂轮机打磨时未能发现砂轮安装螺丝掉落，最终导致砂轮松动、爆裂。    （二）直接原因    经现场勘验、调查询问和专家技术分析，事故调查组认定：耿铁链未佩戴必要的劳动防护用品，使用淘汰、禁用且存在安全隐患的砂轮机进行打磨作业是此次事故的直接原因。    （三）间接原因    顺天兴配件厂安全意识淡薄，违规使用淘汰、禁用生产设备；安全管理不到位，对员工的安全教育和培训流于形式，员工缺少必要的安全生产知识；安全生产责任制不落实，不能及时发现并消除事故隐患，事故发生后未按照规定及时上报生产安全事故。      （四）事故性质    经事故调查组调查后认定，天津市宝坻区顺天兴矿山机械配件厂“10.4”物体打击事故是一起生产安全责任事故，且存在迟报事故行为。    五、对事故有关责任单位及人员的处理建议    顺天兴配件厂安全管理不到位，安全管理责任制不落实，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对顺天兴配件厂处以罚款人民币20万元的行政处罚；顺天兴配件厂主要负责人林文生，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，导致事故发生，且存在迟报事故行为，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对林文生处以2018年年收入80%的罚款。  六、事故防范和整改措施建议    事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：    1、顺天兴配件厂要深刻吸取此次事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，完善企业安全管理制度，加强对员工安全教育和培训，切实提高员工的安全意识和自我保护能力，全面排查并消除生产安全事故隐患，彻底清理淘汰落后生产设备，避免此类事故再次发生。    2、大钟庄镇政府要以此次事故教训为戒为鉴，深刻汲取事故教训，切实加强对辖区企业的安全教育和培训，全面落实企业主体责任，坚决杜绝类似事故发生。    3、各街镇、开发区管委会要以此次事故教训为戒为鉴，严格按照区领导批示精神，加强安全教育和宣传，以落实企业主体责任为突破口，在辖区开展一次生产安全事故隐患大排查，坚决遏制类似事故发生。