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      2019年8月5日16时21分，位于宝坻区新开口镇产业功能区天源路9号的天津翔远印刷有限公司1名外聘设备维修保养人员在对印刷设备进行维修过程中触电，经医院抢救无效死亡。    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、区总工会、区人力社保局、新开口镇政府组成的天津翔远印刷有限公司“8.5”触电事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急管理局任组长单位，邀请区监察委及有关专家参加，依法依规开展事故调查。    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：    一、 事故基本情况    （一）事故单位基本情况    天津翔远印刷有限公司（以下简称“翔远公司”），2017年08月14日注册成立，企业法定代表人赵春伟，企业性质为有限责任公司（自然人独资)，系私营企业，统一社会信用代码：91120224MA05UH3C9T,注册地址：天津市宝坻区新开口镇产业功能区天源路9号，经营范围：出版物印刷；包装装潢及其他印刷品印刷。    （二）事故发生背景    翔远公司法定代表人赵春伟原来是中科院印刷有限公司工人，1999年10月26日在北京通州注册成立了北京威远印刷有限公司，从事出版物印刷。公司采购的日本秋山牌印刷机的售后维修和保养服务由当时秋山事务所工程师吴昌听负责。    2002年秋山公司被上海电气收购，秋山牌印刷机的维修和保养服务也转交给了上海电气。后来吴昌听从上海电气辞职，利用原来的业务关系以个人的名义继续为秋山印刷机使用单位提供维修和保养服务。    2010年前后，威远公司采购2台日本秋山JP440八色印刷机，其售后维修和保养服务仍由吴昌听负责。    2014年前后，吴昌听找到原来的工友龚富国和他一起干，按照每人每天1000元的标准，由设备维修企业支付维修费用。    2017年08月14日，赵春伟独资在宝坻区新开口镇产业功能区注册成立天津翔远印刷有限公司，将原北京威远印刷有限公司的印刷设备也搬到了宝坻，其中包括这2台秋山JP440印刷机，印刷机的拆解和重新组装均由吴昌听和龚富国负责。    2019年8月3日，翔远公司的秋山JP440印刷机2号机出现套印不准的问题，车间主任李增超联系吴昌听过来维修。当日下午6点多钟吴昌听来到翔远公司，龚富国因家中有事没有一起过来。经吴昌听对2号印刷机检查，发现套印不准是由于印刷机牙片磨损造成，建议更换牙片，翔远公司立即安排购买印刷机牙片。    2019年8月5日，吴昌听对秋山2号印刷机更换牙片，翔远公司安排2号印刷机机长宋战锋协助维修。下午3点半左右，龚富国来到翔远公司。吴昌听安排龚富国去找车间主任李增超准备第二天维修需要的配件。    二、事故发生经过和救援情况    2019年8月5日16时15分，吴昌听在第二色组与第三色组间更换牙片时，因设备上的照明灯管碍事，就让宋战锋过来帮他卸灯管（未断开灯管电源，灯一直亮着）。    16时19分，灯管卸下后（仍未断开电源），因为连接着的电线比较短，灯管没有地方放，吴昌听就让宋战锋到印刷机的另一侧去看一下连接灯管的电线。    16时21分，正在1号印刷机干活儿的印刷工人洪海江听到吴昌听“啊”了一声，就立即跑了过去，发现吴昌听头朝外侧躺在2号印刷机第二色组与第三色组间的空隙处。洪海江立即跑到配电控制箱断开了2号印刷机的电闸，并呼喊叫人，宋战锋听到喊声立即跑了过来，洪海江又跑到车间外去喊人。    16时22分，洪海江带着李增超和龚富国来到现场，几个人一起将吴昌听从印刷机下拖了出来，并开始进行心肺复苏急救，同时拨打了120急救电话。    16时26分，洪海江开车将吴昌听送往新开口镇卫生院。120救护车赶到后，将吴昌听送往宝坻医院。    17时39分，宝坻医院宣布吴昌听医治无效死亡。    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况    此次事故共造成1人死亡，直接经济损失110万元。死者基本情况如下：    吴昌听，男，45岁，住址：安徽省肥西县。    四、事故原因和事故性质    （一）事故原因分析    宝坻医院《居民死亡医学证明（推断）书》显示，吴昌听电击伤，呼吸心跳停止。    现场勘验发现，翔远公司印刷机电气控制系统无漏电保护装置，电气控制箱内存在“一闸多用”情况，维修现场存在裸露的电线金属头。    经询问现场人员了解到，吴昌听维修印刷机时未穿戴劳动防护用品，整个维修过程中一直未断开印刷机电源。    经综合分析，事故调查组认为，翔远公司印刷设备控制系统无漏电保护装置，维修人员吴昌听维修设备时，未穿戴劳动防护用品，整个维修过程未断开设备电源，最终导致吴昌听触电身亡。    （二）直接原因    经现场勘验、调查询问和专家技术分析，事故调查组认定：翔远公司印刷设备电气控制系统未安装漏电保护装置，维修人员未按规定穿戴劳动防护用品违规带电进行维修作业是事故的直接原因。    （三）间接原因    翔远公司安全意识淡薄，安全生产责任制不落实，未按规定配备专兼职安全管理人员；安全管理不到位，安全教育培训不到位，对外来维修作业人员缺少必要的培训和管理；安全管理制度不落实，未建立隐患排查管理制度；日常的安全检查流于形式，对长期存在安全事故隐患视而不见。    （四）事故性质    经事故调查组调查后认定，天津翔远印刷有限公司“8.5”触电事故是一起一般生产安全责任事故。    五、对事故有关责任单位及人员的处理建议    翔远公司安全管理不到位，安全管理责任制不落实，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对翔远公司处以罚款人民币30万元的行政处罚；翔远公司法定代表人赵春伟，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对赵春伟处以2018年年收入30%的罚款，共计人民币36000元。  六、事故防范和整改措施建议事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：    1、翔远公司要深刻吸取此次事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，完善公司安全管理制度，结合实际制定针对性强、具有可操作性的安全管理制度和操作规程，加强对外来施工作业人员的安全教育培训和管理，提高安全防范意识，逐级压实安全生产责任，切实开展隐患排查治理，彻底消除事故隐患。    2、新开口镇政府要认真反思此次事故教训，以此为鉴、举一反三，切实落实属地安全生产监督管理责任，以此次事故教训为契机，结合当前正在开展的“防风险、保平安、迎大庆”专项行动，立即开展企业用电安全大检查，彻底消除事故隐患，坚决遏制此类生产安全事故再次发生。    3、各街镇、园区及有关职能部门要深刻吸取此次事故教训，要认真按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步落实安全生产管理职责，全面加强企业用电安全的管理，彻底消除用电安全隐患，杜绝此类事故的发生。