天津市民康食品有限公司宝坻分公司“7.10” 触电事故调查报告
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2019年7月10日17时23分，位于宝坻区黄庄镇产业功能区的天津市民康食品有限公司宝坻分公司1名租赁货车司机在公司院内洗车过程中触电，经医院抢救无效死亡。 按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、黄庄镇政府、区人力社保局、区总工会组成的天津市民康食品有限公司宝坻分公司事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急管理局任组长单位，并邀请有关专家参加，依法依规开展事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下： 一、 事故基本情况 （一）事故单位基本情况 1、天津市民康食品有限公司宝坻分公司（以下简称“民康宝坻公司”）该公司是天津市民康食品有限公司的分支机构，2017年11月1日注册成立，企业负责人康后林，企业性质为有限责任公司分公司，系私营企业，统一社会信用代码：91120224MA05XG38XW,营业场所：天津市宝坻区黄庄镇产业功能区一号路东4号，经营范围：生湿细炒面生产；米、面制品生产、加工；食品销售；普通货运。持有食品生产许可证：SC10112022409212和食品经营许可证：JY31200150058582。 2、自然人游永朝，男，31岁，重庆市巫溪县人，民康宝坻公司租用货车司机，自有厦门金龙牌轻型封闭货车1辆。曾于2016年11月15日与天津市民康食品有限公司签署过《租车协议》，租用时间为1年。 （二）事故发生背景 天津市民康食品有限公司成立于2014年11月28日，注册地位于天津市东丽区新立街东杨场村村东500米，法人代表为徐继春，主要业务是米、面制品生产、加工和食品销售。公司产品的运输一直依靠租用个体货车。游永朝自公司成立时就驾驶津NEA256牌照货车为公司送货，并于2016年11月15日与公司签订了《租车协议》，租期1年。 2017年10月28日，天津市民康食品有限公司与温泽军签订《租赁协议》，租赁温泽军名下原天津泽军仪器仪表有限公司2个车间和1个办公楼，成立民康宝坻公司，公司负责人为康后林，并于2017年11月1日办理了营业执照。 民康宝坻公司成立后，游永朝随同康后林一起来到宝坻，公司继续租赁游永朝的货车（游永朝已置换成厦门金龙轻型封闭式货车，车牌照为津FCP639）为企业送货，运费价格按照0.11元/斤结算，但未签订《租车协议》。民康宝坻公司除公司自有车辆外，共租赁有5辆轻型货车，为方便租赁货车司机休息，公司在办公楼3楼为司机安排了休息室。因公司属于食品行业，对送货车辆的卫生要求比较高，而货车洗车又比较麻烦，洗车店一般不给洗，货车司机多次要求公司为他们安装洗车机，方便自己洗车。2019年7月8日，公司负责人康后林将公司2018年10月2日购买的熊猫王子MX-280型高压冷水清洗机安装在公司的警卫室，并在微信群里通知，公司司机可以使用该清洗机自己洗车。 二、事故发生经过和救援情况 2019年7月10日下午，民康宝坻公司租赁的津FCP639货车司机游永朝将自己的厦门金龙轻型封闭式货车开到公司警卫室门前洗车。视频监控显示，当时游永朝赤裸上身，脚穿拖鞋。 17时23分，游永朝右手拿着水枪喷头，趴在车前用水枪冲洗汽车底部，当他左手接触被水淋湿的地面时，身体突然僵直，发生触电。 17时27分，车间主任班长张峰发现游永朝趴在车前，呼叫游永朝名字没有反应，用手接触游永朝身体有麻木感，他立即跑到警卫室旁边的锅炉房去喊锅炉工杨盖清。 17时28分，杨盖清和张峰一起来到现场，二人确认游永朝可能发生了触电，便一起进入警卫室拔掉了清洗机的电源插头。随后，杨盖清给公司负责人康后林打电话报告情况，张峰拨打120急救电话，并到车间喊人。车间工人来到后立即将游永朝抬到干燥处，并对游永朝进行心肺复苏。 17时40分，现场工人就将游永朝抬上公司的面包车送往黄庄镇卫生院抢救，120救护车赶到后，将游永朝送往宝坻医院。 19时03分，宝坻医院宣布游永朝医治无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 此次事故共造成1人死亡，直接经济损失55万元。死者基本情况如下： 游永朝，男，31岁，户籍地址：重庆市巫溪县。 四、事故原因和事故性质 （一）事故原因分析 宝坻医院诊断记录显示，游永朝电击伤，呼吸心跳骤停，左腋下可见灼伤。 现场勘验发现，高压清洗机使用的警卫室电源配电箱无箱盖，漏电保护器失灵，电线未按照相关规范要求敷设，清洗机与警卫室内电冰箱共用1个活动插座，该活动插座用电线捆绑在木质桌子腿上。 现场使用的熊猫王子MX-280型高压冷水清洗机，其《使用说明书》“安全事项”中明确“1.在使用前必须认真阅读使用说明书，高压清洗机不应让儿童或没有受过培训的人使用，不应在没有穿防护服装的人群中使用本清洗机。”调查询问及监控视频显示，游永朝使用洗车机前未阅读使用说明书，也未经过洗车作业培训，洗车时未按照“注意事项”要求穿防护服装。 经综合分析，事故调查组认为，游永朝洗车前未阅读高压清洗机使用说明书，未经过洗车作业培训，对清洗设备性能和操作要求不了解，洗车时，未按照“注意事项”要求穿防护服装，属于违规作业。警卫室配电箱漏电保护器失灵，人员触电后，漏电保护器不能动作，最终导致游永朝触电身亡。 （二）直接原因经现场勘验、调查询问和专家技术分析，事故调查组认定：货车司机游永朝未穿防护服装违规进行洗车作业，高压清洗机电源的漏电保护器失灵是事故的直接原因。 （三）间接原因民康宝坻公司安全意识淡薄，安全生产责任制不落实，未按规定配备专兼职安全管理人员；安全管理不到位，安全管理制度不落实，未建立隐患排查管理制度；日常的安全检查流于形式，不能及时发现生产安全事故隐患；安全教育培训不到位，对新岗位作业人员缺少必要的安全教育。 （四）事故性质 经事故调查组调查后认定，天津市民康食品有限公司宝坻分公司“7.10”触电事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任单位及人员的处理建议 （一）民康宝坻公司安全意识淡薄，安全管理不到位，安全管理责任制不落实，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对民康宝坻公司处以罚款人民币25万元的行政处罚；民康宝坻公司负责人康后林，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对民康宝坻公司负责人康后林处以2018年年收入的30%的罚款，共计人民币14400元。 （二）游永朝，民康宝坻公司租赁车司机，未穿防护服装违规进行洗车作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究事故责任。 六、事故防范和整改措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施： 1.民康宝坻公司要深刻吸取此次事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，加强企业安全管理，明确安全生产管理人员；完善公司安全管理制度，严格落实安全生产三级教育，加强对各岗位人员的安全教育和培训；认真开展隐患排查治理，切实加强用电管理，彻底消除事故隐患，坚决杜绝此类事故再次发生。 2.黄庄镇政府要认真反思此次事故教训，以此为鉴、举一反三 ，在辖区内开展全面安全隐患排查，切实履行属地安全生产监督管理责任，防止隐患排查走形式、两张皮和隐患排查“上热下冷”现象。 3.各街镇、园区要深刻吸取此次事故教训，进一步落实安全生产管理职责，全面加强辖区企业用电安全的管理，以此次事故教训为契机，立即开展企业用电安全大检查，彻底消除用电安全隐患，杜绝此类事故的发生。 4.供电管理部门要切实加强对企业用电管理和安全用电知识的宣传，按照法律法规、规范、标准严格规范企业用电行为。