天津市东华建筑工程有限公司 “3.24”坍塌事故调查报告
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2018年3月24日14时30分左右，位于宝坻区大白街道八道沽村引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程施工现场发生一起坍塌事故，造成2人死亡,事故造成直接经济损失196万元（不含事故罚款）。事故发生后，市委领导高度重视，市委书记李鸿忠同志对此事故两次作出书面批示，区委、区政府多次听取事故调查处理情况，并明确要求彻查事故原因，严肃追责问责。 按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区安全监管局、区监察委、公安宝坻分局、区人力社保局、区总工会、区建委组成的“3.24”坍塌事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区安全监管局为组长单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）相关单位基本情况1.天津市东华建筑工程有限公司（以下简称“东华建筑公司”）是引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）的总承包单位，法定代表人为李雪金，公司性质为有限责任公司，系私营企业，住所为天津市宝坻区尔王庄镇尔王庄村政府街1号2-106室，经营范围是建筑工程；市政道路工程；土石方工程；钢结构工程；装饰装修工程；土木工程；园林绿化工程；公路工程；道路、隧道、桥梁工程；水利和内河港口工程；给排水工程；体育场地设施工程；建筑安装工程；地基基础工程。具有建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；环保工程专业承包叁级资质，统一社会信用代码为91120105064029670Y，安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字【2016】CE0005036,有效期：2016年11月2日至2019年11月2日。2.天津市金帆工程建设监理有限公司（以下简称“金帆监理公司”）是引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）的监理单位，法定代表人为丁进，公司性质为有限责任公司（法人独资），系国有企业，住所为天津市和平区云南路12号清华园5-801，经营范围是（水利水电工程、工业民用建筑工程、市政工程）的监理及技术咨询（不含中介）、技术服务、技术开发、技术转让。具有水利工程施工监理甲级；市政工程乙级资质；水土保持工程施工监理乙级；水利工程建设环境保护监理资质，统一社会信用代码为91120101103345802J。3.天津市宝坻区水利工程建设管理中心（以下简称“建管中心”）是区水务局下属的事业单位，法定代表人为张桂永，住所为天津市宝坻区海滨街道西城路一号，统一社会信用代码为121202244013227211。主要职责：负责办理水利项目的设计、施工、监理招标手续；负责合同的签订；办理开工及相关手续；负责项目现场的建设指导、安全生产；负责审核工程结算，编报工程决算；组织工程验收等工作。4.天津市兴源水务工程管理有限公司（以下简称 “兴源水务公司”）为天津市金地城市建设有限公司子公司，由区水务局派专人进行管理。公司性质为有限责任公司（法人独资），系国有企业，住所为天津市宝坻区北城路7号，法定代表人为崔志军，经营范围为水务工程建设管理；农田水利基础设施配套工程；水环境治理工程；供水工程；绿化工程；市政工程；水务工程技术服务、施工、咨询，统一社会信用代码为91120224MA05JD991E。5.自然人崔进，男，汉族，2016年11月22日，受东华建筑公司授权委托，代表东华建筑公司参与引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）的投标。6.自然人安连志，男，汉族，其于 2016年秋将任明明介绍给崔进。 7.自然人任明明，男，汉族，2017年8月16日与东华建筑公司签订《工程分包合同》，是引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）施工的劳务承包方（无法人资格，无相关工程施工资质）。 8.自然人孙宝华，男，汉族，2017年9月任明明找来的仓库管理人员，2018年3月八道沽村污水管道施工时，孙宝华联系了挖掘机，并与马春永一起指挥现场施工。 9.自然人郭健，男，汉族，2017年8月，崔进安排其负责引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）施工现场的技术并指挥施工 。2018年2月因工资原因辞职。（二）工程基本情况 引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）是引滦明渠沿线综合治理项目中的一部分，引滦明渠沿线综合治理项目系2015年市人民政府批准宝坻区政府上报的工程项目。引滦明渠共计长54.2公里，共涉及7个街镇26个村，该项目共包括五个方面：1.生活垃圾收运处理项目；2.生活污水处理项目；3.渠系及建筑物治理工程；4.宝坻区水泥制品小企业专项治理；5.畜牧养殖业专项治理。 引滦明渠沿线综合治理项目是区政府安排区水务局牵头组织实施的项目。2016年10月11日区政府同意区水务局上报的《关于<引滦明渠沿线水环境综合治理项目>的投资建设方采用政府融资采购方式确定的请示》，区水务局依据文件要求安排建管中心将引滦明渠沿线综合治理项目的5个项目委托天津市兴业工程造价咨询有限责任公司进行投资建设方的招投标，2016年11月1日完成整体项目投资人的招标工作，兴源水务公司中标，中标金额6.8亿元，成为引滦明渠沿线综合治理五个项目的投资人，并作为项目融资贷款主体，解决区自筹资金问题。 2016年11月22日建管中心委托天津普泽工程咨询有限责任公司对引滦明渠沿线综合治理-渠系及建筑物治理、生活污水处理项目、生活垃圾收运处理项目施工监理进行了公开招标，金帆监理公司中标，中标金额72.5万元，2016年11月30日，建管中心与金帆监理公司签订了《生活污水处理项目施工监理合同》，在合同中金帆公司任命朱学英为总监理工程师，任命王志勇、孙长学、李军、何秉煜为监理工程师。开工时，这个监理项目的实际负责人是冯庆和，现场监理人员是牛建光。 2016年11月15日由建管中心组织协调，大白街道办事处与兴源水务公司签订了《项目建设委托协议书》。协议书明确由大白街道办事处负责引滦明渠沿线综合治理工程-生活污水处理项目（大白街道）建设管理工作。 2016年11月22日，大白街道办事处委托天津市东方瑞祥工程咨询有限公司对引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）进行了公开招标，东华建筑公司授权委托崔进参与投标并中标，中标金额为664.8万元。随后东华建筑公司与大白街道办事处签订了《建设工程施工合同》（合同中未注明签订日期以及开竣工时间，投标函中明确开工时间为2016年11月26日，竣工时间为2016年12月31日），专用条款中明确邹红茹为项目经理。 因建设方大白街道需要与八道沽村村民协调污水管道占压、三格化粪池改造等原因，工程未按规定时间开工。 2017年7月初，东华建筑公司总经理李雪金让崔进帮忙找工人准备进驻八道沽村开始施工。之后崔进找到安连志，让他帮助联系施工人员，安连志找到任明明，在任明明与东华建筑公司谈好条件后，双方通过崔进和安连志，于2017年8月16日签订了《工程分包合同》，由任明明作为该工程的劳务承包方进行污水管道的敷设和化粪池的安装。随后任明明组织人员进驻八道沽村开始施工，崔进联系自然人郭健，安排其在施工现场负责技术并指挥施工。2017年11月中旬，因该项目污水处理站没有建成，管道敷设工程停止施工，只留下八道沽村村南、村北各一段约50米与污水处理站对接的管道没有完成。 2018年3月20日，任明明找到同学马春永，让其帮忙找几名工人将大白街道八道沽村剩余的两段管道工程做完。于是马春永找了张希锁、张希柱、李东发， 2018年3月22日，4人来到八道沽村生活污水处理项目施工现场，在库管员孙宝华的指挥下，马春永4人以及孙宝华找来的挖掘机（司机张建亮）开始施工。挖开原来的管道后，发现管道内有水，就在管道口前挖了一个降水池（南北长3.5米，东西宽2.3米，深2.5米），让管道内的水流出来，3月23日也因此停工1天。 2018年3月24日上午，孙宝华等人将八道沽村西南的管道敷设完成，12时许，孙宝华、张希锁、张希柱、李东发、马春永等人来到八道沽村西北角管道施工现场开始施工，14时30分左右，正在施工的管道沟发生坍塌。二、事故发生的经过和救援情况 经现场勘验、询问及综合分析，事故发生情况如下：2018年3月24日12时，孙宝华、张希锁、张希柱、李东发、马春永来到引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）位于八道沽村西北角的施工现场，到达现场后开始对降水池抽水，12时40分左右降水池内已无积水，停止抽水，13时左右，挖掘机司机张建亮到达现场，马春永通过水准仪测量方位及沟深,指挥张建亮驾驶挖掘机沿降水池自南向北开沟，同时孙宝华驾车，张希柱、李东发随同前往八道沽村东北角的库房去拉排水管（排水管长6米，直径0.3米），13时40分，孙宝华、张希柱、李东发拉着12根排水管回到施工现场，此时张建亮驾驶挖掘机已经沿着降水池由南向北挖了长15米、宽0.9米、深2米左右的沟，沟内挖出的土堆放在沟东西两侧（因西侧距离水坑较近，东侧堆土位置距沟沿0.3米左右，西侧紧挨沟沿堆放），随后李东发与张希锁下到沟底开始从降水池由南往北接排水管，张希柱与孙宝华在沟东侧卸排水管，14时30分左右，在沟内作业的李东发、张希锁接好两根排水管后，在第二根排水管北侧1米处等待挖掘机向北挖沟以便安装第三根排水管，张希柱、孙宝华将第三根排水管卸下后放在沟沿东北侧等待安装，张建亮驾驶挖掘机正在挖沟（已沿降水池向北挖了16.8米），此时沟西壁开始由南向北坍塌，在地面上的人让在沟下的李东发、张希锁快跑，二人开始向沟南侧跑，张希锁在往沟南侧跑时滑倒，李东发准备去扶倒地的张希锁，此时两人所在位置管道沟的西壁也发生了坍塌，将两人埋在了沟底。 事故发生后，在地面的孙宝华、马春永、张希柱、张建亮立即开始施救，孙宝华给八道沽村村民白振涛打电话，让其拨打“120”和“110”救援、报警，同时要求其叫上村民参与救援，张建亮驾驶挖掘机将沟西侧拓宽，并向下挖土，其余3人都下到沟底用手或木锨挖土，随后大白街道办事处、派出所及闻讯赶来的村民一起参与了救援，15时左右将张希锁救出（被救出时张希锁脸部朝下，身体蜷曲），在120救护车到来前，孙宝华驾车将张希锁送往大白卫生院，其余人员继续施救，随后将李东发救出（被救出时李东发口鼻出血），120赶到事故现场后，将李东发送往宝坻区医院进行抢救。后将张希锁也转到宝坻区医院救治，二人经抢救无效先后于16时左右死亡。 （附事故现场示意图）三、事故造成的人员伤亡情况 此次事故造成2人死亡，死者基本情况如下： 1.李东发，男，46岁，户籍地址：天津市武清区。 2.张希锁，男，49岁，户籍地址：天津市武清区。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因 经现场勘验、调查询问和专家技术分析，事故调查组认定：土方坍塌是事故发生的直接原因。（二）间接原因 （1）东华建筑公司安全生产责任制不落实，工程开工前，项目经理邹红茹因身体原因（甲状腺癌、脑垂体瘤）不能履职，并明确要求东华建筑公司更换项目经理，至事故发生时东华建筑公司仍未安排项目经理，导致整个工程在施工过程中无人管理；将工程分包给不具备相应资质的自然人任明明；未对施工现场进行安全管理，及时消除生产安全事故隐患；在工程施工期间未对承包人的安全责任履行情况进行监督和检查；未组织安全生产教育培训;未对施工人员进行书面安全交底；未如实告知从业人员作业现场存在的危险因素；未按照《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB 50268-2008）关于堆土距沟槽边口不小于0.8米的相关要求进行施工；在管道沟槽开挖施工中,未按照《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB 50268-2008）要求，采取打桩、支护、放坡等安全防护措施。 （2）金帆监理公司未履行监理职责，疏于对施工现场的监理和检查,2018年2月24日后，监理人员未到施工现场进行检查；《监理日志》、《施工现场安全、环保及文明施工检查表》等资料造假。 （3）大白街道作为引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）的建设方,履行项目建设方管理职责不到位,相关工作人员对施工现场检查不力。 （4）建管中心作为该建设项目的总建设方和行业监管部门，对建设工程监管不力,对工程监理的监督检查不到位,对工程项目建设中存在的施工管理问题失察失管。 （5）区水务局作为引滦明渠沿线综合治理项目牵头组织单位,履行行业监管职责不力，对下属单位建管中心工作督促检查不到位,相关工作人员履行职责不力。（三）事故性质 经事故调查组认定，天津市东华建筑工程有限公司“3.24”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任单位及人员的处理建议 （一）司法机关处理的有关责任人 1.李雪金，天津市东华建筑工程有限公司法定代表人、总经理，涉嫌重大责任事故罪，于2018年4月17日由公安机关取保候审。 2.任明明，引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）劳务方负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2018年4月17日由公安机关取保候审。 3.冯庆和，金帆监理公司宝坻监理项目负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2018年4月17日由公安机关取保候审。（二）建议给予处分的责任人员 1. 张雅军,大白街道党工委委员、武装部长,分管辖区内引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程。对分管工作监督管理不力,对施工单位安全生产状况未认真组织开展隐患排查治理工作,对建设项目安全管理工作缺失等问题失察失管,对上述问题负有直接责任。建议由区监察委根据《行政机关公务员处分条例》的规定,给予张雅军记过处分。 2. 唐玉顺,大白街道办主任。对引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程安排部署不力,对有关工作人员工作落实情况督促检查不到位,对上述问题负有主要领导责任。建议由区监察委根据《行政机关公务员处分条例》的规定,给予唐玉顺警告处分。 3. 张桂永,区建管中心副主任(主持工作)。在引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）建设中,作为建设方直接负责人，对工程项目管理不力，作为行业管理部门，对建设工程监管不力,对工程监理的监督检查不到位,对工程项目建设中存在的施工管理问题失察失管,对上述问题负有直接责任。建议由区监察委根据《事业单位工作人员处分暂行规定》的规定,给予张桂永记过处分。 4. 褚学江,区水务局党委委员、副局长，分管水利工程设计、建设、管理工作。在引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）建设中,对分管部门工作监督管理不力, 对建管中心未认真履行总建设方的安全管理责任失察，应负主要领导责任。建议由区监察委根据《行政机关公务员处分条例》的规定,给予褚学江警告处分。 5.牛建光，金帆监理公司宝坻监理部施工现场监理。在引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）建设中,疏于履行现场监理职责,对事故的发生负有直接责任。建议由金帆监理公司依据有关规定，给予宝坻监理部现场监理牛建光记过处分。 6.冯庆和，金帆监理公司宝坻监理部负责人。在引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）建设中,疏于履行监理职责,对事故的发生负有直接领导责任。建议由金帆监理公司依据有关规定，给予宝坻监理部负责人冯庆和记过处分。 7.朱学英,金帆监理公司副总经理。对分管的工作履职不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由金帆监理公司依据有关规定，给予副总经理朱学英警告处分。 8.丁进,金帆监理公司法定代表人、总经理。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。建议由金帆监理公司依据有关规定，给予公司总经理丁进警告处分。 （三）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议 1. 大白街道党工委书记。未认真按照“党政同责、一岗双责”的要求,督促大白街道办事处及有关工作人员履行建设工程安全管理职责, 对上述问题负有重要领导责任。建议由区监察委根据《中华人民共和国监察法》的规定，予以诫勉。 2. 闫秀余,区水务局党委副书记、局长。在引滦明渠沿线综合治理项目-生活污水处理工程（大白街道八道沽村）建设中,牵头组织施工工作不到位，未认真履行行业监管职责,对下属单位建管中心工作督促检查不到位。对上述问题负有重要领导责任。建议由区监察委根据《中华人民共和国监察法》的规定，对闫秀余予以诫勉。 3. 依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由区安全监管局对东华建筑公司处以罚款人民币50万元的行政处罚；对东华建筑公司法定代表人李雪金处以2017年年收入的30%的罚款，共计人民币12070.8元。建议由市建委依法将东华建筑公司市政工程施工总承包二级资质降为三级资质。 4. 依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由区安全监管局对金帆监理公司处以罚款人民币40万元的行政处罚；对金帆监理公司总经理丁进处以2017年年收入的30%罚款，共计人民币49359.6元。 建议由市建委依法给予金帆监理公司降低资质等级处理。 5.大白街道对工程施工方东华建筑公司违法分包行为失管失察;对施工方的安全生产状况协调、监督检查不到位,未认真组织开展隐患排查治理工作,对该工程项目建设施工存在的问题失察失管。建议由区监察委责成大白街道向区委、区政府作出书面检查,并在全区范围内通报批评。六、事故防范和整改措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施： 1.建设工程施工单位要深刻吸取此次事故教训，严格落实企业安全生产责任制，严禁将工程项目违法转包、发包，加强对工程项目施工现场的安全管理，加大安全投入，为工程项目配备有相应专业资质的项目经理和安全管理人员，坚决杜绝项目经理长期不到岗履职等违规行为。认真开展安全教育培训，及时进行安全技术交底，加大对工程项目现场的安全检查力度和检查频次，完善工程项目专项施工方案，及时发现并消除施工过程中的各类安全隐患。 2.监理单位应加强对施工现场的监督检查，督促项目监理实施有效管理，完善各项安全监理制度，严查监理材料造假行为，督促项目监理对检查中发现的各项安全隐患及时下达书面监理指令，并监督整改。 3.各行业主管部门应加强对本行业相关工程的监督管理，督促监理、施工单位按照相关规定要求正确履职。 4.各街镇、园区要严格按照《宝坻区关于开展建设工程转包和违法分包专项治理月实施方案》的要求，认真开展建设工程转包和违法分包专项治理行动，切实加强对属地工程项目的安全管理，督促辖区企业认真汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，严查各类安全事故隐患，坚决杜绝此类事故发生。