宁河现代产业区某经贸有限公司“2·19”一般车辆伤害事故调查报告
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宁河现代产业区某经贸公司“2·19”一般车辆伤 害事故调查报告 宁河区人民政府事故调查组 2025 年 4 月 14 日 第 1 页 共 14 页 宁河现代产业区某经贸公司“2·19”一般车辆伤 害事故调查报告 2025 年 2 月 19 日 8 时 57 分许，位于天津市宁河区现代产 业区的某经贸公司天津库房前，冯某某驾驶叉车进入货车货柜内 进行卸货作业，在叉车驶入货柜内后，其离开叉车清理车厢杂物， 后立即返回到叉车驾驶座位上，此时货车突然向前开动，叉车掉 落出车厢并倾倒，该叉车工从叉车上弹出，被倾倒的叉车砸中， 造成其受伤，后经送医抢救无效死亡。该起事故造成 1 人死亡， 直接经济损失（不含事故罚款）214 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，组织成立了宁河现代产业区某经贸公司“2·19”一般车辆伤 害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管 理局、公安宁河分局、区总工会、区市场监管局、现代产业区管 委会派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，并邀请区 纪委监委、区检察院介入事故调查，依法对公职人员涉嫌违法违 纪、失职渎职和事故涉嫌安全生产犯罪问题开展审查调查。 经调查认定，宁河现代产业区某经贸公司“2·19”一般车辆伤 害事故是一起因劳动组织不合理造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关单位概况 第 2 页 共 14 页 1.某经贸公司 某经贸公司（以下简称“某公司”），成立于 2009 年，企业 类型为其他有限责任公司，位于北京市朝阳区，是一家以从事批 发业为主的企业。企业注册资本 3000 万人民币，实缴资本 3000 万人民币。法定代表人吴某某，经营范围：一般项目：建筑材料 销售；建筑装饰材料销售；金属制品销售；针纺织品及原料销售； 五金产品批发；五金产品零售；日用品销售；服装服饰批发；社 会经济咨询服务；企业管理咨询；企业形象策划；专业设计服务； 普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；租 赁服务（不含许可类租赁服务）；货物进出口；技术进出口；进 出口代理；食品销售（仅销售预包装食品）；保健食品（预包装） 销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经 营活动）许可项目：酒类经营。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文 件或许可证件为准）（不得从事国家和本市产业政策禁止和限制 类项目的经营活动。）。该公司总部设在北京，负责销售工作， 天津设有库房，负责仓储工作。 2.某物流公司 某物流公司（以下简称“某物流”），成立于 2009 年，企业 类型为有限责任公司，位于天津市宁河区，是一家以从事装卸搬 运和仓储业为主的企业。企业注册资本 500 万人民币，实缴资本 第 3 页 共 14 页 500 万人民币。法定代表人霍某某，经营范围：普通货物仓储（易 燃易爆易制毒化学危险品除外）；搬倒装卸服务；道路货物运输 （危险货物除外）；物业管理；日用百货销售；金属制品加工。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）厂房租赁情况 2018 年 12 月 15 日，某公司与某物流签订《房屋租赁合同》， 租赁某物流于天津市宁河区现代产业区海航东路 6 号的佰达 3 号 仓库（钢机构高台），设为某公司天津库房，租赁期限自 2019 年 1 月 1 日至 2028 年 12 月 31 日。2024 年 6 月 20 日，某公司 与某物流签订《企业租赁项目安全生产管理协议》，有效期 2 年。 （三）公司管理情况 2025 年 1 月 1 日，某公司授权周某某为某公司天津库房经 理，负责天津库房的日常管理工作，制定并执行安全生产管理制 度。 （四）涉事人员相关情况 1.周某某，男，45 岁，系某公司天津库房经理、主要负责人， 负责某公司天津库房日常工作，并全面负责库区安全生产工作。 2.何某某，男，44 岁，系某公司天津库房检验员，负责验货 出货工作。 3.蒲某某，男，40 岁，系某公司天津库房提货员，负责提货 打包工作。 第 4 页 共 14 页 4.王某某，男，55 岁，系货车司机，负责运输货物工作。 5.冯某某，死者，男，30 岁，天津宁河人，系某公司天津库 房叉车司机，持有特种设备作业人员证（N1），负责卸货工作。 （五）作业项目基本情况 事故发生作业项目具体流程为：工人调整卸货液压桥高度， 指挥货车司机将货车后尾门与液压桥对齐。两个叉车司机通过卸 货液压桥一上一下、交替进入货柜进行卸货，待货物卸完后，货 车离场。 （六）事故发生经过 2025 年 2 月 19 日 8 时 30 分左右，按照周某某要求，某公 司天津库房工人准备开始卸货作业。 8 时 56 分，货柜内剩余一件货物未卸。 8 时 56 分 45 秒，冯某某未佩戴安全帽，驾驶叉车驶上卸货 液压桥，出现在监控画面内，王某某与另一车辆驾驶员在卸货液 压桥旁聊天。 8 时 56 分 50 秒，叉车完全驶入货柜。 8 时 56 分 54 秒，王某某结束聊天，消失在监控画面中。 8 时 57 分 15 秒，冯某某站在卸货液压桥与货车的连接处， 从货柜内向月台方向丢出两个白色塑料袋，随即进入货柜内。 8 时 57 分 19 秒，冯某某完全进入货柜内，消失在监控画面 中，与此同时，货车向前开动。 第 5 页 共 14 页 8 时 57 分 20 秒，货车继续向前开动，与卸货液压桥完全脱 离。 8 时 57 分 21 秒，货车继续向前开动，货柜内的叉车尾端与 货柜尾端齐平。 8 时 57 分 22 秒，货车继续向前开动，货柜内的叉车后轮离 开货柜，处于悬空状态。 8 时 57 分 23 秒，货车继续向前开动，叉车从货柜内掉出， 车尾着地，起重叉因惯性从低位滑动至高位，冯某某从驾驶座上 弹出，背部着地。 8 时 57 分 24 秒，叉车以车尾为支点，从起重叉向顶棚方向 倾倒。 8 时 57 分 25 秒，倾倒的叉车顶棚砸中冯某某头部。 （七）事故现场情况 事故发生在某公司天津库房前。 经现场勘验，事故现场情况如下： 停有装有货柜的半挂车一辆，卸货液压桥一架，倾倒的叉车 一辆，辅助救援的叉车一辆，如组图 1。 第 6 页 共 14 页 货车及远景 卸货液压桥 倾倒的及救援的叉车图 1 倾倒的及救援的叉车图 2 第 7 页 共 14 页 事故现场模拟图 组图 1 事故涉及设备情况如下： 货车：车头号牌号码为京 AMK298，重型半挂牵引车，欧曼 牌 BJ4182SLFKA-AA ， 所 有 人 为 某 货 运 公 司 ， 外 廓 尺 寸 为 5932×2495×3550 ㎜。挂车号牌号码为津 C8611 挂，重型集装箱 半挂车，通华牌 THT9402YJZ，所有人为天津浩阳运通货运代理 有限公司，外廓尺寸为 12391×2480×1565 ㎜，货柜宽 2430 ㎜， 长 12000 ㎜，货柜距离地面高度 1570 ㎜，货柜平面距离货柜顶 2730 ㎜。如组图 2。 卸货液压桥：高 1350 ㎜，宽 2430 ㎜，总长度为 12400 ㎜。 如组图 2。 倾倒叉车：内燃平衡重式叉车，车型 CPCD35，车牌号沪 AM6073,自重 4770kg，额定起重量 3500kg。该叉车已注册登记， 在检验的有效期内。如组图 2。 第 8 页 共 14 页 货车车头图 货车车尾图 货车侧视图 倾倒的叉车图 1 倾倒的叉车图 2 倾倒的叉车图 3 第 9 页 共 14 页 倾倒的叉车图 4 卸货液压桥 （八）人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造 成的直接经济损失（不含事故罚款）为 214 万元人民币。 姓名 性别 年龄 文化程度 身份证号 住址 工种 伤亡情况 损失工作日/天 冯某某 男 30 — — 天津宁河 叉车司机 死亡 6000 二、事故应急处置及评估情况 (一）事故报告及应急救援处置情况 事故发生后，现场工人立刻组织救援，于 8 时 58 分许使用 另外一台叉车将倾倒的叉车抬起，将冯某某从叉车下拉出。现场 工人向周某某汇报事故发生后，周某某于 8 时 59 分拨打了 120 急救电话，于 9 时 8 分拨打了 112 交通事故电话。 9 时 17 分许，120 急救车抵达事故现场；9 时 21 分许，120 急救车带走冯某某离开事故现场，前往医院救治。 2025 年 2 月 19 日 9 时 55 分，现代产业区向宁河区应急管 理局报告了该起事故，宁河区应急管理局于 10 时 50 分向天津市 应急管理局值班室上报该事故，并第一时间赶赴现场开展前期现 场勘验工作。 （二）事故报告及应急救援处置情况评估 第 10 页 共 14 页 在本次事故应急救援处置过程中，应急处置响应迅速，现场 救援及时。没有发现应急处置过程存在其他问题。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故发生的直接原因是货车司机王某某突然启动货车，导致 叉车从货柜中掉落倾倒，砸中冯某某头部，经抢救无效死亡。 通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意破坏、 突发灾害因素等影响，未产生不良社会舆论。 （二）间接原因分析 造成本次事故的间接原因为某公司安全主体责任落实不到 位，天津库房主要负责人周某某法定安全管理职责履行不到位， 王某某未得到明确通知情况下启动货车，具体表现如下。 某公司安全生产主体责任落实不到位，未建立天津库房的安 全风险分级管控制度，对卸货作业过程中安全风险进行辨识；未 建立天津库房生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的措施 消除卸货作业过程中的事故隐患；未指派专人对卸货作业进行统 一的协调管理。 周某某法定安全管理职责履行不到位，未组织制定某公司天 津库房的安全生产教育和培训计划，致使员工未能熟悉有关的安 全操作规程，上岗作业；未组织建立某公司天津库房的安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，致使卸货作业过程 第 11 页 共 14 页 中事故风险未得到有效管控。 四、有关责任单位及责任人存在的主要问题 （一）某公司安全生产主体责任落实不到位。 一是安全风险分级管控责任履行不到位，未建立天津库房的 安全风险分级管控制度，未对天津库房存在的安全风险进行全方 位、全过程辨识，缺少对卸货作业的安全风险辨识、评估、公告、 防控等工作环节，未做到安全风险分级管控制度的系统、全面、 无遗漏[1]。 二是事故隐患排查整治责任履行不到位，未建立天津库房的 生产安全事故排查治理制度，未采取相应的技术、管理措施，及 时对卸货作业的事故隐患进行整改消除[2]。 （二）周某某法定安全管理职责履行不到位。 一是安全生产培训教育不到位，未组织制定并实施天津库房 的安全生产教育和培训计划[3]，对员工进行必要的教育和培训， 未确保员工在具备必要的安全生产知识的情况下上岗作业。 二是双重预防机制制定不到位，未组织建立落实天津库房的 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，卸货作业 [1] 《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第二项 生产经营单位应当履行下列安全风险分级 管控责任：（二）全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全 风险，做到系统、全面、无遗漏，并持续更新完善； [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 第 12 页 共 14 页 作为本单位生产中重要的作业单元，未组织对其进行安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作[4]，致使安全风险未能得到 有效管控。 （三）王某某突然启动车辆。 王某某在未确认卸货作业完成的情况下启动货车。 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 （一）责任单位 1.某公司 某公司安全生产主体责任落实不到位，安全风险分级管控责 任履行不到位、事故隐患排查整治责任履行不到位，对事故发生 负有责任。建议由天津市宁河区应急管理局依据《生产安全事故 罚款处罚规定》的相关规定，对其作出处 55 万元人民币罚款的 行政处罚[5]。 （二）责任人员 1.周某某 周某某作为某公司天津库房的经理、主要负责人，法定安全 管理职责履行不到位，安全生产培训教育不到位，双重预防机制 制定不到位，对事故发生负有管理责任。建议由天津市宁河区应 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安 全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [5] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项 事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处以罚 款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 第 13 页 共 14 页 急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定，对其 作出处其 2024 年年收入 40%的罚款的行政处罚[6]。 2.王某某 王某某作为涉事货车驾驶员，在未得到明确通知的情况下启 动货车，对事故发生负有主要责任，建议公安宁河分局依法依规 对其立案调查。 六、事故整改和防范措施 （一）某公司要压实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训， 举一反三，认真落实《中华人民共和国安全生产法》《天津市生 产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规要求，加强天津 库房安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制的建 设，细化完善安全风险点位辨识排查，明确风险隐患，采取可靠 有效的防范管控措施，进一步加强安全培训教育，提高员工的安 全生产意识及操作水平。 （二）某公司要加强隐患排查治理工作，修订和完善作业区 隐患排查清单，规范各层级岗位隐患排查整治职责，针对性开展 隐患辨识排查教育，准确详实记录隐患排查整改台账，杜绝设备 带病运行，杜绝违章违规作业，形成隐患整改闭环管理，确保安 全生产规范有序。 （三）现代产业区要压实安全生产属地监管责任，立即开展 [6] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责， 导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 40％的罚款。 第 14 页 共 14 页 事故警示教育，迅速将事故情况通报至辖区的相关企业，引导企 业落实安全生产主体责任，指导督促企业加强安全风险分级管 控，指导督促加强事故隐患排查治理，指导督促加强安全生产培 训和教育；同时持续宣贯工贸企业“十项禁令”，增强企业遵守“十 项禁令”的意识，从源头上减少和杜绝不安全行为发生，不断提 高安全潜意识，形成安全惯性思维，筑牢安全生产防线。