宁河经济开发区天津津德制钢有限公司“3·27”一般机械伤害事故调查报告
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宁河经济开发区天津津德制钢有限公司“3·27”一般机 械伤害事故调查报告 宁河区人民政府事故调查组 2024年7月9日 目 录 宁河经济开发区天津津德制钢有限公司“3·27”一般机 械伤害事故调查报告 1 一、 事故基本情况 1 （一） 事故相关单位概况 1 （二） 涉事人员相关情况 2 （三） 作业基本情况 3 （四） 事故发生经过 3 （五） 事故现场情况 3 （六）人员伤亡和直接经济损失 4 二、 事故应急处置及评估情况 5 （一）事故报告及应急救援处置情况 5 （二）事故报告及应急救援处置情况评估 5 三、 事故原因分析 5 （一） 直接原因分析 5 （二） 间接原因分析 6 四、有关责任单位及责任人存在的主要问题 6 （一）津德制钢安全管理有欠缺，主体责任落实不到位 。 6 （二）主要负责人安某某法定安全管理职责履行不到位 。 7 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 8 （一） 责任单位 8 （二） 责任人员 9 六、事故整改和防范措施 9 （一）提高认识，落实安全生产主体责任。 9 （二）细化措施，强化隐患排查治理。 10 （三）吸取教训，针对性开展安全生产培训教育。 10 宁河经济开发区天津津德制钢有限公司“3·27”一般机 械伤害事故调查报告 2024年3月27日22时15分许，位于天津市宁河区经济开发区 的天津津德制钢有限公司带钢生产一车间内，粗轧操作 工李某乙自行前往精轧段JP9传动轴处，被联轴器挤压， 导致其受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失（不含 事故罚款）190万元。事故发生后，天津津德制钢有限公 司瞒报该起事故。 ÿåN OÕlù[lQL€ºN员涉嫌违法违纪、失职渎职和事故涉嫌安 全生产犯罪问题开展审查调查。 经调查认定，宁河经济开发区天津津德制钢有限公司“ 3·27”事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故，并 且瞒报。 事故基本情况 事故相关单位概况 1.天津津德制钢有限公司（以下简称津德制钢） 天津津德制钢有限公司，成立于2020年，企业类型为有 限责任公司(法人独资)，位于天津市宁河区经济开发区 六经路8号，是一家以从事黑色金属冶炼和压延加工业 为主的企业。企业注册资本10000万人民币。经营范围： 一般项目：钢压延加工；金属材料销售；金属矿石销售 ；有色金属合金销售；石油制品销售（不含危险化学品 ）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动）。 涉事人员相关情况 1.安某某，男，42岁，住址为津德制钢，系津德制钢主 要负责人，负责公司全面工作。 2.于某甲，男，36岁，住址为天津市宁河区七里海镇齐 家埠村，系津德制钢安全管理人员，负责公司生产工作 。 3.李某甲，男，48岁，住址为天津市宁河区碧桂园，系 津德制钢一车间丙班生产主任，负责组织一车间丙班日 常生产工作。 4.于某乙，男，30岁，住址为天津市宁河区福康花园， 系津德制钢一车间丙班精轧段长，负责组织一车间丙班 精轧工作。 5.李某乙，男，43岁，系津德制钢一车间丙班粗轧操作 工，死者，负责一车间丙班粗轧段操作工作。 作业基本情况 2024年3月27日晚20时左右，一车间丙班开始上班，进行大 换辊作业后，进行9坪（JP9）处换辊作业。 事故发生经过 2024年3月27日晚20时左右，一车间丙班开始上班。 21时左右，进行大换辊工作。 21时40分许，大换辊作业完成，开始开车试钢（此时李 某乙在精轧操作台乘凉）。 21时50分许，于某乙发现精轧段9坪（JP9）的辊不圆，使 用对讲机告知李某甲需要重新换辊。 22时左右，9坪的辊停止转动。 22时10分左右，于某乙及精轧段其他4名工人将9坪的辊更 换完成。 22时15分许，于某乙在检查9坪的辊与联轴器连接情况时 ，发现李某乙倒在JP9联轴器处西侧，头向西方，身体呈 弓状，脚部位于联轴器正下方。 事故现场情况 事故发生在津德制钢，事故地点位于该公司一车间JP9联 轴器处。 经现场勘验，事故现场情况如下： JP9处联轴器，由两根平行的圆柱形连接轴组成，上方连 接轴距地面1070mm，两根连接轴轴心间距375mm，连接轴直 径185mm，连接轴长2553mm，连接轴北侧与四辊带钢轧机相 连，南侧与1000联合减速机相连，连接轴中间有一四辊 轧机接轴托架，宽约300mm，高约1255mm。如图1。 图1 经调查询问，事故发生时，JP9处联轴器两侧无安全护栏 ，无安全警示标志，联轴器无防护罩；进入该区域的入 口，距联轴器3M处有活动的护栏。 （六）人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡。事故调查组依据《企业职工伤亡事 故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认 该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为190万元 人民币。 事故应急处置及评估情况 （一）事故报告及应急救援处置情况 2024年3月27日22时15分许，于某乙发现李某乙倒在JP9联轴 器处，立刻向李某甲报告此事。 22时20分许，李某甲赶到事故现场，向安某某报告此事 ，同时拨打120。因120赶来速度较慢，通过津德制钢车辆 将李某乙送至宁河区医院进行救治。 津德制钢未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事 故。 （二）事故报告及应急救援处置情况评估 在本次事故应急救援处置过程中，应急处置较为迅速， 没有发现应急处置过程存在其他问题。津德制钢未向负 有安全生产监督管理职责的部门报告事故，瞒报该起事 故。 事故原因分析 经事故调查组现场勘查、调查询问，综合分析研判，查 明了事故原因,认定了事故性质。 直接原因分析 事故发生的直接原因是李某乙在不知何种目的的情况下 ，自行前往JP9处的联轴器处，联轴器无安全防护措施， 导致李某乙被两根连接轴挤压，不治身亡。 通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意破 坏、突发灾害因素等影响，未产生不良社会舆论。 间接原因分析 造成本次事故的间接原因为津德制钢安全主体责任落实 不到位，主要负责人法定安全管理职责履行不到位，具 体表现如下。 津德制钢安全生产主体责任落实不到位。企业安全生产 规章制度不健全，未明确关于负责大换辊作业的具体操 作岗位；企业安全培训教育未落实，新入职员工三级安 全教育情况与实际情况不符；企业隐患排查治理不到位 ，日常排查发现联轴器处存在安全隐患，但未采取可靠 的安全措施消除安全隐患。 安某某法定安全管理职责履行不到位。安某某作为津德 制钢的主要负责人，未能细化完善关于大换辊作业的安 全生产规章制度；未能采取可靠有效的措施，及时整改 消除事故隐患。 四、有关责任单位及责任人存在的主要问题 （一）津德制钢安全管理有欠缺，主体责任落实不到位 。 一是安全生产规章制度不健全。大换辊作业作为日常生 产工作必不可少的部分，虽然制定了安全操作规程，但 是未能细化作业责任分工，未能指定专人负责具体作业 项目，存在岗位职责不明、人员作业内容不明的情况， 有无序作业的风险，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第四条第一款[]的规定。 ž[E–å]\O…Q¹[ 0Ÿq‰` gsQ„v‰[hQu§Nĉàz6R¦^ŒT‰[hQÍd\Oĉ 0了解事故应急处理措施，便上岗作业，违反了《生产 经营单位安全培训规定》第十二条[]的规定。 三是隐患排查治理不到位。津德制钢事故隐患排查治理 不全面、不跟进，在发现JP9处联轴器存在安全隐患后， 仅在通往此处的道路通道上设置可移动的活动式护栏， 作为安全防护措施，未能设置明显的安全警示标志，未 能采取设置防护罩等安全可靠的防护措施，未能坚实有 效的消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产 法》第四十一条第二款[]的规定。 （二）主要负责人安某某法定安全管理职责履行不到位 。 一是未健全安全生产规章制度。大换辊作业作为日常生 产中重要的作业单元，虽然制定了相应的安全操作规程 ，但缺少关于此项作业操作人定岗、定员的部分，存在 无序作业的风险，未能健全关于大换辊作业的安全生产 规章制度，违反了《天津市生产经营单位安全生产主体 责任规定》第十二条[]的规定。 二是隐患排查治理不到位。在日常隐患排查治理过程中 发现JP9处联轴器存在安全隐患，虽采取了一定的措施进 行隐患整改，但设置可移动式护栏的措施不可靠，未能 有效消除、降低安全隐患带来的事故风险，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]的规定 。 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 责任单位 1.津德制钢 安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度不健 全，安全培训教育未落实，隐患排查治理不到位，对事 故发生负有责任，且瞒报该起事故。建议由天津市宁河 区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》的相 关规定[]，对事故发生负有责任行为作出处50万元人民 币罚款的行政处罚[]，对瞒报事故行为作出处100万元人 民币罚款的行政处罚[]，合并共处150万人民币罚款的行 政处罚。 责任人员 1.津德制钢主要负责人安某某 安某某作为津德制钢的主要负责人，法定安全管理职责 履行不到位，未健全安全生产规章制度，隐患排查治理 不到位，对事故发生负有责任，且瞒报该起事故。建议 由天津市宁河区应急管理局依据《生产安全事故罚款处 罚规定》的相关规定[6]，对事故发生负有责任行为作出 处其2023年年收入40%的罚款的行政处罚[]，对瞒报事故行 为作出处其2023年年收入60%的罚款的行政处罚[]，合并共 处其2023年年收入100%的罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 （一）提高认识，落实安全生产主体责任。 津德制钢及其主要负责人要深刻吸取事故教训，以事故 暴露出的安全生产规章制度制定不到位、安全培训教育 落ž[ t lqQŒTýV‰[hQu§NÕl ûNĉš[ $NKb“b ÿåNdk:NQY:gÐcGS‰[hQu§N4ls^ ÿ=„ž[安全生产主体 责任。 （二）细化措施，强化隐患排查治理。 津德制钢要落实生产安全事故隐患排查治理制度，明确 包括主要负责人的每位从业人员的事故隐患排查治理责 任及范围，开展隐患排查、评估、报告、监控、整改、 验收等各环节工作；对于一般事故隐患立即组织整改， 对于重大事故隐患制定并实施事故隐患整改方案，设置 警戒标识，采取应急措施，公示事故隐患的危害程度、 影响范围，并落实整改措施、责任、资金、时限和事故 应急预案，按期完成整改，确保隐患消除。 （三）吸取教训，针对性开展安全生产培训教育。 ‰„v‰[hQu§NåwÆ‹ ÿŸq‰` gsQ„v‰[hQu§Nĉàz6R¦^ŒT‰[hQÍd\Oĉ 身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育、 培训并考核合格的从业人员，不得上岗作业。 [] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律 、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责 任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资 、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加 强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机 制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [] 《生产经营单位安全培训规定》第十二条 加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必 须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安 全培训教育。 生产经营单位应当根据工作性质对其他从业人员进行安 全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识 和技能。。 [] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事 故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过 职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业 人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时 向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职 工代表大会报告。 [] 《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十二 条 生产经营单位的主要负责人应当依法组织制定本单位安 全生产规章制度，主要包括：…… [] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条 违反《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》和本规定，存在对事故发生负有责 任以及谎报、瞒报事故等两种以上应当处以罚款的行为 的，应急管理部门或者矿山安全监察机构应当分别裁量 ，合并作出处罚决定。 [] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项 事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处 以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤 ，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万 元以上70万元以下的罚款。 [] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项 事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例 》第三十六条第一项至第五项规定的行为之一的，依照 下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处100万元 以上150万元以下的罚款； [] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责 ，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发 生一般事故的，处上一年年收入40％的罚款。 [] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项 事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条 例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的， 依照下列规定处以罚款：（一）事故发生单位主要负责 人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查 处理期间擅离职守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者 事故发生后逃匿的，处上一年年收入60%至80％的罚款； 贻误事故抢救或者造成事故扩大或者影响事故调查或者 造成重大社会影响的，处上一年年收入80%至100％的罚款 。 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 10 页