关于天津天伟食品有限公司消防改造项目“8·21”一般高处坠落事故的调查报告
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1 关于天津天伟食品有限公司消防改造项目 “8·21”一般高处坠落事故的调查报告 2022 年8 月 21 日6 时 50 分左右，天津市宁河区潘庄工业区 A 区天津天伟食品有限公司院内发生一起一般高处坠落事故，造 成 1 人死亡，直接经济损失115 万元（不含事故罚款）。 事故发生后，按照区委、区政府主要领导的指示要求，依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和 《天津市安全生产条例》等有关法律法规，成立了由区应急管理 局牵头，公安宁河分局、区住建委、区总工会、现代产业区管委 会等部门参加的“8•21”事故调查组（以下简称事故调查组）， 开展事故调查工作，同时邀请区纪律检查委员会派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分 析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.建设单位：天津天伟食品有限公司 2 该公司成立于2018 年 2 月7 日，企业类型为有限责任公司， 统一社会信用代码 911202215961264719,法定代表人：王军，注 册地址：天津市宁河区潘庄工业区三纬路南侧，经营范围：食用 农产品；水果、蔬菜晾晒、脱水加工、销售；蔬菜食品生产、销 售；货物及技术进出口（国家法律法规禁止的除外）；预包装食 品、钢材、金属矿产品、非金属矿产品（煤炭除外）、建筑材料、 金属制品、铁精粉、有色金属、化肥、种子、农药（易燃易爆易 制毒及化学危险品除外）、棉花、日用百货、服装鞋帽、皮革制 品、化妆品、摄影器材、玩具、音响设备及器材、办公用品、包 装材料、耐火材料、防火材料、木材、工艺品、化工原料及产品 （易燃易爆易制毒及化学危险品除外）、五金交电、家用电器、 自行车、钢丝绳、阀门、泵、管道配件、轴承、电线电缆、电力 设备、电子产品、通信设备、仪器仪表、机电设备及配件、机械 设备及配件、计算机软硬件及配件、食品添加剂、橡胶制品、家 具、碳素制品、石灰、石灰石、水泥制品、润滑油、装饰装修材 料、纺织原料、针纺织品、汽车、汽车配件、环保节能设备、消 防器材及设备、安全防护用品销售；道路货物运输（危险货物除 外）；普通货物仓储（易燃易爆易制毒及化学危险品及食品除外）； 搬倒装卸服务；铁罐、塑料制品（不可降解超薄塑料袋及一次性 发泡餐具除外）、纸制品（印刷除外）加工、销售；调味料、果 蔬罐头生产、销售；国内货运代理、国际货物运输代理；再生资 源回收（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批 3 准的项目）；住房租赁经营；机械设备租赁；软件和信息技术服 务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）。 2.总包单位：博华工程技术有限公司 该公司成立于2013 年 1 月21 日，企业类型为有限责任公司 (自然人独资)，注册资本人民币10006 万元整，法定代表人：张 献堂，统一社会信用代码：91410728061374399W，营业期限 2013 年 1 月 21 日至无固定期限，住所：河南省新乡市长垣市蒲西区 美景天诚 8 号楼 1 单元 102 室，经营范围：一般项目：工程和技 术研究和试验发展；工程管理服务；石油天然气技术服务；污水 处理及其再生利用；雨水、微咸水及矿井水的收集处理及利用； 海水淡化处理；5G 通信技术服务；人工智能公共数据平台；供暖 服务；消防技术服务；建筑物清洁服务；装卸搬运；专业保洁、 清洗、消毒服务；锅炉化学清洗；土石方工程施工；园林绿化工 程施工；金属门窗工程施工；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；消防器材销售； 水下系统和作业装备销售；电线、电缆经营；工业机器人销售； 制冷、空调设备销售；石油制品销售（不含危险化学品）；物业 管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营 活动）许可项目：建设工程施工；特种设备安装改造修理；房屋 建筑和市政基础设施项目工程总承包；输电、供电、受电电力设 施的安装、维修和试验；电气安装服务；住宅室内装饰装修；煤 4 炭开采；海洋石油开采；海洋天然气开采；陆地石油和天然气开 采；施工专业作业；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）。 该公司持有长垣市住房和城乡建设局核发的建筑业企业资 格证书（1 份），证书编号：D441007537,有效期：2022 年12 月 31 日，资质类别及等级：消防设施工程专业承包壹级；防水防腐 保温工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑 工程施工总承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑机电安全 工程专业承包贰级；输变电工程专业承包贰级。 该公司持有河南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可 证（1 份），编号：（豫）JZ 安许证字[2017]040964，有效期自 2020 年 05 月 28 日至 2023 年05 月 28 日，许可范围：建筑施工。 3.分包单位：天津亿松建筑工程有限公司 该公司成立于2019 年 12 月 23 日，企业类型:有限责任公司 （自然人独资），注册资本：500 万元，法定代表人：邵松有， 统一社会信用代码：91120113MA06X7QY5Y，营业期限：2019 年 12 月 23 日至无固定期限，住所：天津市北辰区西堤头镇刘快庄 村中山道 12 排 1 号，经营范围：建筑工程、钢结构安装工程、 冷库安装工程、土建工程、给排水工程、道路工程、市政工程施 工；机械设备安装、租赁；劳务服务（限国内）；建筑材料、聚 氨酯板、彩钢板销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 5 后方可开展经营活动）。 4.监理单位：北京中恒信达工程项目管理有限公司 该公司成立于 2004 年 01 月 09 日，企业类型为有限责任公 司（自然人投资或控股），注册资本人民币 3000 万元整，法定 代表人：林森，统一社会信用代码91110115758233852H，营业期 限：2004 年 01 月 09 日至 2024 年 01 月 08 日，住所：北京市大 兴区春和路 39 号院 1 号楼 3 单元 706。经营范围：工程监理；工 程咨询；技术咨询；技术服务；软件开发；计算机系统集成；销 售计算机、软件及辅助设备。（企业依法自主选择经营项目，开 展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的 内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的 经营活动）。 该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的企业 资质证书（1 份），证书编号：E111006079-4/1，有效期至 2024 年 9 月 23 日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；化工石油工 程监理甲级；可以开展相对应类别建设工程的项目管理、技术咨 询等。 （二）工程项目情况 1.工程概况： （1）工程名称:天津天伟食品有限公司消防改造项目。 （2）工程地点:天津市宁河区天津天伟食品有限公司厂区。 （3）工程审批备案文号：津宁审批备案[2017]127 号。 6 （4）资金来源:企业自筹。 （5）工程内容:天津天伟食品有限公司消防改造项目建设规 模为 46020 ㎡，厂区 1 屋面拆除改造、厂房 1、4 钢结构涂刷防 火涂料及改造消防水电等设施，按照有价工程量清单内容。 （6）工程承包范围:天津天伟食品有限公司消防工程改造项 目建设规模为46020 ㎡，厂房钢结构涂刷防火涂料及改造消防水 电等设施，拆除更换屋面、天沟及隔断，新建防火墙等设施，详 见施工图纸及工程量清单。 2.工程承发包情况 2022 年 4 月 16 日天津天伟食品有限公司与博华工程技术有 限公司签订《天津市建设工程施工合同》和《工程施工安全协议》， 将天津天伟食品有限公司消防改造项目发包给博华工程技术有 限公司，同时明确了各自的安全生产职责。 2022 年 7 月 26 日博华工程技术有限公司与天津亿松建筑工 程有限公司签订了《屋顶彩钢板承包协议》和《工程施工安全协 议》，将天津天伟消防改造厂房 1 屋面板更换项目发包给天津亿 松建筑工程有限公司，同时明确了各自的安全生产职责。 二、事故现场情况 事故发生地点位于天津天伟食品有限公司消防改造项目，事 故发生地位于该公司消防改造项目二期车间内第 10 根立柱上方 第三根檩条与第四根檩条之间，檩条高度距离地面 8 米，檩条宽 15 厘米，事故发生时死者站在第三根檩条上，做铺设彩钢板作业， 7 死者身上佩戴了安全带和安全帽，但安全带未正确悬挂在生命线 上。事故现场如下图所示： 图 1：事故现场图 冯光未脚踩处 8 图 2：冯光未坠落处 三、事故发生经过和救援情况 2022 年8 月 21 日上午 6 时 30 分左右，天津亿松建筑工程有 冯光未坠落处 9 限公司在该项目的现场负责人蒋兵，安排工人去车间顶部铺设彩 钢板，其中冯光未（死者，男，56 岁，贵州省道真仡佬族苗族自 治县人）做拖拽彩钢板作业。上午 6 时 50 分左右，冯光未在未 正确使用安全带的情况下面朝南向踩在第三根檩条上，由南向北 边倒退边用手拖拽彩钢板，拖拽彩钢板的过程中脚部踩空，从第 三根檩条和第四根檩条间不慎坠落。 事故发生后现场工人林万喜立即呼喊有人掉下房顶，现场工 人冯明军拨打了 120，同时把冯光未背到天津天伟食品有限公司 厂区大门口处，期间蒋兵向邵松有进行了汇报。120 急救车将冯 光未送至天津市宁河区医院救治，经抢救无效后于 2022 年 8 月 21 日8 点 37 分死亡 四、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况 （一）事故伤亡情况 该起事故共造成1 人死亡，死者姓名冯光未，男，56 岁，贵 州省道真仡佬族苗族自治县人。 （二）直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）等标准和规定统计，直接经济损失约 115 万元。 五、事故的原因和性质 （一）直接原因 冯光未在未正确使用安全带的情况下进行高处作业，在房顶 拖拽彩钢板过程中踩空坠落导致受伤不治身亡是该起事故的直 10 接原因。 （二）间接原因 1.天津亿松建筑工程有限公司对员工的安全教育不到位。未 对员工进行安全教育和施工前安全技术交底，导致员工安全意识 不强，未能正确使用安全带。 2.天津亿松建筑工程有限公司隐患排查治理不到位。该公司 在天津天伟食品有限公司消防改造项目中，未能保障现场的安全 防范措施，未能在施工作业前进行隐患排查，未能及时督促工人 系安全绳、悬挂安全网，未定期对施工现场进行隐患排查，及时 发现并消除事故隐患。 （三）事故性质 经调查认定，天津天伟食品有限公司消防改造项目“8·21” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）事故责任人员的责任认定及处理建议 冯光未，死者，天津亿松建筑工程有限公司劳务工。冯光未 在进行铺设彩钢板作业过程中违反安全施工方案，高空作业时未 系安全绳、未悬挂安全网，缺乏作业过程中辨识风险的意识。鉴 于其已在事故中死亡，免于追求其责任。 邵松有，天津亿松建筑工程有限公司主要负责人，全面负责 该公司在天津天伟食品消防改造项目的工作。履行安全生产管理 职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未 11 组织制定并实施本单位安全生产教育培训，对施工现场的隐患排 查组织不到位，督促检查本单位在该项目的安全生产工作不到 位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （一）、（三）、（五）项的规定，对事故发生负有责任。建议 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 （一）项的规定，对其处上一年年收入 40%的罚款。 （二）事故责任单位的责任认定及处理建议 天津亿松建筑工程有限公司履行企业安全生产主体责任不 到位。未建立健全本单位安全生产规章制度，未制定本单位在该 项目的隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，未对本单 位在该项目的员工进行安全教育。其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款和第四十一条 第二款的规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规 定，对该公司处人民币 30 万元的罚款。 博华工程技术有限公司、北京中恒信达工程项目管理有限公 司在该项目的其他违法行为，建议由区住建委依法依规进行处 理。 七、事故防范和整改措施 （一）博华工程技术有限公司、北京中恒信达工程项目管理 有限公司，要认真履行总包单位和监理单位的安全管理职责，加强 12 对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，并加强对分包单位的 安全检查，发现问题及时督促整改。 （二）天津亿松建筑工程有限公司要加大施工现场隐患排查 力度，及时发现并消除事故隐患，加强全员的安全教育和岗位技 能培训，提高人员的安全意识，自觉遵守安全规章，拒绝违章指 挥、违章操作，坚决杜绝各类不安全行为。 （三）区住建委要加强对辖区内建设项目的日常检查巡查力 度和频次，加大打击安全生产违法行为力度，采取切实有效的措 施治理施工现场的违法违规行为，加大处罚和问责力度，真正做 到“铁面、铁规、铁腕、铁心”。 “8·21”事故调查组 2022 年11 月 9 日