⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

事故报告 002007001005 当前位置：首页/政务公开/ 松江小昆山上海悦腾辉建设有限公司“3·2”一般高处坠落事故调查报告 松江小昆山上海悦腾辉建设有限公司“3·2”一般高处坠落事故调查报告 信息来源： 发布时间：2025-05-22 阅读次数: 次 2025年3月2日，松江区小昆山镇彭丰路690号发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和小昆山镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），经松江区人民政府批准，区应急管理局会同区公安分局、区总工会和小昆山镇人民政府组成了上海悦腾辉建设有限公司“3·2”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。 经调查认定，松江小昆山上海悦腾辉建设有限公司“3·2”一般高处坠落事故是一起因涉事单位高处作业安全管理缺失，临边洞口未设置防护措施和安全警示标志而导致的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.上海威特力焊接设备制造股份有限公司（简称“威特力公司”），2000年8月23日注册成立，注册地址：浦东新区莲林路33号，统一社会信用代码：91310000632085188B，法定代表人：王华生，注册资金：2380万人民币。公司主要从事许可项目：焊接设备、电源开关、自动控制设备的生产、加工、销售，机电产品（除汽车）的销售，经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务（但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外），自有设备租赁。 2.上海悦腾辉建设有限公司（简称“悦腾辉公司”），2021年5月24日注册成立，注册地址：上海市奉贤区西渡街道马家宅路318号钢厂房，统一社会信用代码：91310117MA1J592X0E，法定代表人：李建中，注册资金：5678万人民币。公司主要从事许可项目：建设工程施工；建设工程设计。一般项目：工程管理服务；专业设计服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让等。 2024年4月，悦腾辉公司承包威特力公司厂房钢结构主体、采光顶玻璃、车库棚钢结构和钢楼梯等建设项目。上述建设项目已于2025年1月验收完毕，事发时处于建设项目维保阶段。 （二）事故发生经过 2025年3月1日，威特力公司向悦腾辉公司报修采光顶玻璃破损，需要更换。当日悦腾辉公司即组织工人对破损玻璃进行更换。因新玻璃订货较慢，工人将采光顶边缘处一块已安装的玻璃拆下并移至破损处进行替换，边缘处空缺玻璃等待新玻璃到货后再安装，拆移后形成的临边洞口未设置临边防护措施和明显的安全警示标志。 3月2日上午，于继彪、刘辉和于计文等人在采光顶收尾清理作业。11时许，于继彪和刘辉听到一声人员叫喊，发现于计文坠落至一楼地面，几人立即到地面查看，发现于计文躺在地面没有反应，立即拨打120，经救护人员到场确认已无生命体征，后送上海市第一人民医院南院确认死亡。 （三）事故现场情况 事故地点位于上海市松江区小昆山镇威特力公司厂房采光顶偏西侧区域，采光顶上分散清洁拖把、玻璃胶枪、玻璃胶原料箱等物品。在采光顶西侧楼梯间顶部，设有一立虎牌速差防坠器，防坠器末端空载。楼梯间东侧墙面即防坠器设置面，存在一片玻璃空缺形成的洞口，洞口大小为120cm*80cm。 图 1 采光顶西侧区域 图 2 楼梯间设置的防坠器    图 3 玻璃移除后形成的洞口 （四）事故单位安全管理情况 悦腾辉公司建立了基本的安全生产管理制度，但未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，组织工人进行采光顶维保作业时，未制定高处维修作业安全操作规程，未安排专门人员从事现场安全管理，未辨识采光顶玻璃拆除后形成的临边洞口未设置临边防护措施和明显的安全警示标志的安全风险隐患。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故伤亡情况 事故造成1人死亡。 死者：于计文，男，45岁，安徽省亳州人。 2.直接经济损失 事故造成直接经济损失约110万元。 二、事故应急处置及评估报告 （一）事故信息接报及响应情况 2025年3月2日上午11时，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、小昆山镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。 （二）善后情况 事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿已解决。 （三）事故应急处置评估 事故接报后，区应急管理局、区公安分局、小昆山镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 于计文在结束当班作业后，摘除穿戴的安全劳动防护用品准备进入楼梯间时，未观察到玻璃被移除后形成的洞口，踩空坠落至地面，是这起事故发生的直接原因。 （二）司法鉴定情况 2025年3月3日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对于计文进行尸表检验、分析死因。2025年3月28日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2025]病鉴字第60号）。鉴定意见：于计文的死亡原因符合高处高坠致头部、躯干部损伤。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。 （四）间接原因分析 悦腾辉公司，未建立安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防管理机制，对高处作业现场安全管理缺失，未制定高处维修作业安全操作规程，未及时消除采光顶玻璃拆除后形成的临边洞口未设置临边防护措施和明显的安全警示标志的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。 四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议 （一）对事故责任单位的责任认定和处理建议 悦腾辉公司，未建立安全风险分级管控制度和事故隐患排查治理制度，未建立双重预防工作机制，未制定高处维修作业安全操作规程，对高处作业现场安全管理缺失，未及时消除采光顶玻璃拆除后形成的临边洞口未设置临边防护措施和明显的安全警示标志的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第一、二款、第三十五条、第三十条和第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。 （二）对事故责任者的责任认定和处理建议 李建中，悦腾辉公司总经理，对作业现场安全管理缺失，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定高处维修作业安全操作规程，未有效开展安全检查和隐患排查治理，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除采光顶玻璃拆除后形成的临边洞口未设置临边防护措施和明显的安全警示标志的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项和第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。 [] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 []《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 []《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；…… []《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… 五、事故整改和防范措施 悦腾辉公司要吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产管理规章制度，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；要严格作业现场的安全管理，高处作业等危险作业要派人现场监护，督促作业人员在存在危险因素场所时刻穿戴好安全绳等劳动防护用品，按照安全技术操作规程进行作业；要加强作业现场安全检查和隐患排查治理，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，杜绝事故发生，确保生产安全。 附件：