松江经开区上海旻翌环保科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查报告
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事故报告 002007001005 当前位置：首页/政务公开/ 松江经开区上海旻翌环保科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查报告 松江经开区上海旻翌环保科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查报告 信息来源： 发布时间：2025-05-22 阅读次数: 次 2025年2月20日，上海旻翌环保科技有限公司在松江区荣乐支路1515弄35号发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和经开区管委会等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和经开区管委会组成了松江经开区上海旻翌环保科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。 经调查认定，松江经开区上海旻翌环保科技有限公司“2·20”一般机械伤害事故是一起因上海旻翌环保科技有限公司对作业场所事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除作业人员违反打包机作业规程进入机器内部的事故隐患，而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 上海旻翌环保科技有限公司（以下简称“旻翌公司”），2020年1月17日注册成立，注册地址：上海市松江区石湖荡镇唐明路600号6楼658室，统一社会信用代码：91310117MA1J415101，法定代表人：王丽霞，注册资金：人民币2000万元。公司主要从事环保科技领域内的技术研发、技术咨询、技术服务，保洁服务，再生资源回收，环保设备维修等业务。 （二）相关人员情况 1. 孔强，旻翌公司主要负责人，负责公司的日常生产经营管理。 2. 邹盛学，旻翌公司普工，从事车间清理、打扫工作。 3. 邹盛文，旻翌公司普工，从事垃圾分拣作业。 （三）厂房租赁关系 2025年1月1日，旻翌公司与上海传拓实业有限公司签订《房屋租赁合同》，旻翌公司承租了上海传拓实业有限公司位于松江区荣乐支路1515弄35号的厂房和场地，房屋面积2031平方米，租赁期3年。旻翌公司将该处作为办公、仓储、可回收物轻加工厂房等使用。 双方也签订了专门的《安全管理协议》，约定了各自的安全管理责任。 （四）事故单位安全管理情况 旻翌公司提交了公司安全生产管理制度和对作业人员安全教育培训台账资料，但是管理制度较为简单、不够完善，教育培训内容针对性不强。公司制定了岗位安全操作规程，其中，涉事打包机的安全操作规程规定：机器在工作过程中不得进行维护和保养，也不得站立于机身上，不得将手、脚、头等身体部位置于门盖和箱体之间，但是公司未有效督促作业人员严格遵守和执行。公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，也未提供作业场所日常隐患排查治理记录。 （五）事故发生经过 2025年2月20日上午，在旻翌公司厂房内，邹盛学、邹盛文等作业人员在打包机旁进行可回收物品的分拣、打包等日常作业。10时30分许，邹盛文发现因分拣失误有一包塑料瓶进入了打包机，邹盛学知道后进入机器内进行清理，清理完后，邹盛学边往外爬边按遥控启动机器，在爬出机器的过程中突然手脚一滑不慎又掉入机器内，机器内压杆将邹盛学双腿压住。现场人员见状立即按下打包机暂停按钮，随后将邹盛学救出，并立马拨打了120，约10分钟后120医护人员到场，邹盛学经送上海交通大学医学院附属松江医院抢救无效死亡。 （六）事故现场情况 事故地点位于松江区荣乐支路1515弄35号旻翌公司厂房内，如下图所示，厂房东北角布置了2台机器，其中，靠厂房内侧一台是涉事打包机，打包机南面搭建有一高约1米的平台，平台上杂乱堆放着塑料瓶等可回收物品。打包机上方有2个用铁架和钢丝网围成的相连封闭储物区域，储物区域内堆放着待打包的物品。车间入口位置停着一辆叉车，车间内其它地方堆放着各种物品。在打包机北面的走道上有一摊血迹，打包机周边的地面上散落着一些垃圾。 图1 出事场所 图2 打包机 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1．事故伤亡情况 事故造成1人死亡。 死者：邹盛学，男，56岁，贵州省正安县人。 2．直接经济损失 事故造成直接经济损失约130万元。 二、事故应急处置及评估报告 （一）事故信息接报及响应情况 2025年2月20日12时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、经开区管委会等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。 （二）善后情况 事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。 （三）事故应急处置评估 事故接报后，区应急管理局、区公安分局、经开区管委会立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 邹盛学违反作业规程进入打包机内清理塑料瓶，且在爬出打包机过程中又违规启动机器，因手脚一滑不慎掉入机器内，被机器压杆压住双腿，是这起事故发生的直接原因。 （二）司法鉴定情况 2025年2月20日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对邹盛学进行尸表检验、分析死因。2025年3月11日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2025]病鉴字第49号）。鉴定意见：邹盛学的死亡原因符合遭钝性物体（打包机）挤压致双下肢损伤，引起创伤（合并失血）性休克死亡。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。 （四）间接原因分析 旻翌公司未建立事故隐患排查治理制度，对作业场所隐患排查治理不到位，未及时发现并消除作业人员违规进入打包机内的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免予追究责任人员 邹盛学，旻翌公司普工，违反作业规程进入打包机内清理塑料瓶，且在爬出打包机过程中又违规启动机器，对这起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 孔强，旻翌公司主要负责人，未组织制定事故隐患排查治理制度，未有效督促检查公司安全生产工作，及时发现并消除作业人员违规进入打包机内的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和《中华人民共和国安全生产法》九十五条第（一）项规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。 旻翌公司，未建立事故隐患排查治理制度，对作业场所隐患排查治理不到位，未及时发现并消除作业人员违规进入打包机内的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 旻翌公司深刻吸取事故教训，认真剖析导致事故发生的原因，举一反三，深入开展事故案例警示教育，用事故教训推进安全生产工作。要进一步建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程，加强作业人员的管理，有针对性开展作业人员的安全教育和培训，深入开展隐患排查治理，督促作业人员严格遵守岗位操作规程，杜绝违反操作规程的行为发生。 [1] 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 [2] 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；…… [3] 第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。…… [4] 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；…… 附件：