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2024 年 6 月 30 日,松江区九亭镇蒲汇路 189 号发生 1 起一般触电事故,造成 1 人死亡。事故发生后,区应急管理局、区公安分局和九亭镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查,并督促相关单位做好善后工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5号),区应急管理局会同区公安分局、区总工会和九亭镇人民政府组成了事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。 经调查认定,松江九亭上海肯德机电设备有限公司“6· 30”一般触电事故是一起因上海肯德机电设备有限公司安排未取得相应资格的人员进行特种作业,以及未采取技术、管理措施，消除生产安全事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故相关单位概况 上海肯德机电设备有限公司(以下简称“肯德公司”), 2005年 8 月 22 日注册成立,注册地址:上海市青浦区练塘镇章练塘路 588 弄 15 号 1 幢二层 J 区 2103 室,统一社会信用代码:9131011877933197X4,法定代表人:李修明,注册资金:人民币1100 万元。公司主要从事许可项目:货物进出口;技术进出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:销售机电设备、制冷设备、五金交电、机械设备、日用百货、办公设备、通信设备、服装及服饰,机电设备及制冷设备的维修安装,企业管理咨询,投资咨询,制冷设备科技领域内的技术咨询、技术服务,以下范围限分支机构经营:生产组合冷库、制冷机组、冷库设备。肯德公司具有制冷空调 C 类二级证书。上海延青贸易有限公司(以下简称“延青公司”),2019年 9 月 2 日注册成立,注册地址:上海市松江区九亭镇涞寅路1881 号 13 幢 218 室,统一社会信用代码: 91310117MA1J3QT837,法定代表人:金花延,注册资金:人民币 10 万元。公司主要从事金属材料制造;食品销售、食用农产品(除生猪产品)销售;日用百货、家用电器、化妆品批发零售;电子商务(不得从事增值电信、金融业务)。 (二)相关人员情况 1. 李修明,男,53 岁,肯德公司总经理,全面负责肯德公司管理经营。 2. 彭国文,男,49 岁,肯德公司维修工,从事冷库维修工作。未取得电工及制冷与空调设备安装修理作业相关证书,仅持有通风工证书。 3. 金国成,男,45 岁,延青公司股东,仓库管理主要负责人,负责管理公司人员、冷库设备和车辆维护工作。 4. 高科技,男,44 岁,延青公司职工,从事该公司打包送货工作。 (三)事故相关单位安全管理情况 肯德公司提供了《冷库检修操作规程》,还提供了李修明安全员培训考核合格证书,以及彭国文中级通风工技能证书等。该公司提供的《冷库检修操作规程》第三条第二、三、四、六款规定:“检修前根据设备检修项目要求,检修单位应制定设备检修方案,落实检修方案中应有的安全技术措施。检修前施工单位要做到检修组织落实、检修人员落实和检修安全措施落实”;“检修前岗位与检修单位应进行检修作业前的安全教育。检修项目负责人应组织检修人员到现场进行检修方案交底”;“检修作业人员应遵循本工种安全技术操作规程。检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策”;“对运转的设备进行检修时要切断动力电源,并挂“有人操作,禁止合闸”检修牌,并设专人监护”。 (四)事故发生经过 2024 年 6 月,延青公司冷库出现故障,金国成联系肯德公司派人维修。2024 年 6 月 30 号,肯德公司安排彭国文至延青公司进行冷库检修工作。6 月 30 号 10 时左右,彭国文进入故障冷库检查风机设备时,发现冷风机跳闸断电,10 时 30 分左右,彭国文与金国成登上屋顶检查冷机外机设备,彭国文更换了压缩机压力表。11 时左右,彭国文上至冷库库顶,趴着检修冷库电气线路,金国成紧随其后。11 时 5 分左右,彭国文检查完冷库库顶电气线路后说“电线没有破皮”,金国成便让高科技按下冷库控制柜复位按钮(冷库风机送电),紧接着听到金国成发出“啊”的一声,彭国文回头看见金国成仰天躺在库顶,同时彭国文的后背碰到上方铁架也被电到,彭国文立刻让高科技断开电闸,高科技断开电闸后立刻拨打 120,直至物业方关闭仓库总电源,彭国文才从库顶下来,120 工作人员到场,金国成经送松江区九亭医院诊断来院已死。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故伤亡情况 事故造成 1 人死亡。 死者:金国成,男,45 岁,黑龙江省哈尔滨市人。 2.直接经济损失 截止目前,事故未涉及赔偿费用,暂未统计直接经济损失。 二、事故应急处置及评估报告 (一)事故信息接报及响应情况 2024 年 6 月 30 日 13 时许,区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、九亭镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。 (二)事故应急处置评估 事故接报后,区应急管理局、区公安分局、九亭镇人民政府立即作出响应,启动应急预案,相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置,完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害,也未出现社会不稳定现象。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 彭国文在未关闭冷库总电源和未采取使用绝缘垫、绝缘手套等绝缘措施的情况下,钻入冷库库顶与屋顶铁架之间区域,趴在电气绝缘性能不符合相关标准要求的冷库顶面金属区域检修冷库电气线路,金国成陪同趴在冷库顶上,冷库风机电源恢复,金国成的右手触碰屋顶铁架,形成电流回路,导致其触电死亡。 (二)司法鉴定意见 2024 年 6 月 30 日,事故调查组委托司法鉴定科学研究院对金国成进行尸表检验、分析死因。2024 年 7 月 12 日,该院出具了《司法鉴定意见书》(司鉴院[2024]病鉴字第 221 号)。鉴定意见:金国成符合电击死。 (三)现场检测 2024 年 7 月 1 日,事故调查组委托上海市安全生产科学研究所检查九亭镇蒲汇路 189 号事发现场电气安全性能。2024 年 7 月9 日,该所出具《现场检测分析报告》(SD24-005)。检查结论:冷冻箱的电气绝缘性能不符合相关标准要求。在未关闭相关区域电源的情况下,人体趴在冷库上方金属区域检查电气线路,存在触电危险。 (四)其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和气候因素分析,排除人为故意、突发灾害因素等影响。 (五)间接原因分析 肯德公司安排未取得相应资格的人员进行特种作业(电气检修和制冷与空调设备安装修理作业),未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,对作业现场安全管理缺失,未采取技术、管理措施,及时发现并消除冷库的电气绝缘性能不符合相关标准要求和带电检修作业的事故隐患,是这起事故发生的间接原因。 四、事故责任分析和对责任者(单位)的处理建议 (一)对事故责任单位的责任认定和处理建议 肯德公司,安排未取得相应资格的人员进行特种作业(电气检修和制冷与空调设备安装修理作业),未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,对作业现场安全管理缺失,未采取技术、管理措施,及时发现并消除冷库的电气绝缘性能不符合相关标准要求和带电检修作业的事故隐患,对这起事故的发生负有责任,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款 、第四十一条第二款 、第四十五条 和第一百一十四条第一款第(一)项 之规定,建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。 (二)对事故责任者的责任认定和处理建议 李修明,肯德公司总经理,对作业现场安全管理缺失,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除安排未取得相应资格的人员进行特种作业(电气检修和制冷与空调设备安装修理作业)、未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品和带电检修作业的事故隐患,对这起事故的发生负有责任,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项和第九十五条第(一)项 之规定,建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。彭国文,肯德公司维修工,未取得相应资格进行特种作业(电气检修和制冷与空调设备安装修理作业),未按照使用规则佩戴、使用绝缘垫、绝缘手套等劳动防护用品,带电进行检修作业,未能辨识冷库电气绝缘性能不符合相关标准要求,调试设备时未及时撤离冷库库顶,对这起事故的发生负有责任,建议公司对其作出相应的处理。 五、事故整改和防范措施 肯德公司要切实落实安全生产主体责任,健全安全生产规章制度和岗位操作规程,加强生产经营场所的安全管理,压实本企业隐患排查治理主体责任。要定期查验检修人员的特种作业操作证书,加强员工的安全教育培训和技术交底,提高检修人员的专业水平,通过专业的检测工具及时发现设备故障和事故隐患,确保检修过程生产安全。