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生产安全事故调查报告 青浦朱家角上海震安达金属制品有限公司“4.28”物体打击一般事故调查报告 上海市青浦区人民政府事故调查组2025年6月16日 目 录一、事故概况 二、事故基本情况 （一）事故发生单位和相关单位概况 （二）事故发生经过 （三）人员伤亡情况和直接经济损失 四、事故应急处置和评估情况 （一）应急救援情况 （二）救治善后情况 （三）事故应急处置评估 五、事故原因分析 （一）直接原因分析 （二）间接原因分析 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的责任认定及处理建议 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 （三）对监管责任的认定及处理建议 七、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系 （二）严格落实许可要求，确保建筑施工应报尽报 （三）细化安全规章制度，健全双重防控机制 八、附件 （一）调查组人员名单 一、事故概况2025年4月28日上午10时15分许，青浦区康园路390号，上海震安达金属制品有限公司在对厂房屋面翻修过程中，横支撑梁突然倾倒掉落，掉落的横支撑梁压到在下方作业的施工人员杨光田致死，事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、朱家角镇人民政府成立青浦朱家角上海震安达金属制品有限公司“4.28”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定，青浦朱家角上海震安达金属制品有限公司“4.28”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位和相关单位概况1.上海震安达金属制品有限公司（以下简称震安达公司），统一社会信用代码：91310118MA1JPEY666，成立于2021年8月3日，住所：上海市青浦区外青松公路7548弄588号14幢，法定代表人：胡建林，注册资本：人民币200万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围 ：一般项目：五金产品零售；厨具卫具及日用杂品批发；机械设备销售；日用百货销售；建筑装饰材料销售；建筑材料销售；家用电器销售；电子元器件与机电组件设备销售；制冷、空调设备销售；办公用品销售；园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。（二）事故发生经过2025年4月28日上午10时15分许，青浦区朱家角镇康园路390号厂区内西侧厂房处，震安达公司施工人员杨光田、杨强等4人在对钢梁檩条进行更换作业过程中，杨光田、杨强二人攀爬在涉事钢梁上更换檩条时，连续拆除一侧多根檩条，此时西侧厂房顶部钢梁结构遭失稳破坏，整体倾倒，杨光田、杨强二人随钢梁坠落地面，坠落高度约4米。杨强坠落在空白区域无大碍，杨光田坠落地面后被案涉钢梁压砸致死。事故造成1人死亡。（三）人员伤亡情况和直接经济损失1.人员伤亡情况事故导致1人死亡。死者信息：杨光田，男，安徽人，45岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。2.直接经济损失截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为人民币190万元整（死者赔偿金）。四、事故应急处置和评估情况（一）应急救援情况事发后现场工友立即将杨光田送医，途中死亡。（二）救治善后情况2025年4月28日，杨光田家属与涉事单位签订赔偿协议，4月29日，杨光田遗体在安徽省阜南县黄冈镇瓦庙村落葬。（三）事故应急处置评估本次事故发生后，事故相关个人和单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。五、事故原因分析（一）直接原因分析未进行结构设计盲目实施拆除作业，造成钢结构破坏失稳整体倾倒，直接造成事故发生。（二）间接原因分析 1.违规实施建设施工。涉事项目未办理建筑施工许可证，施工单位不具备施工资质，违规实施建筑施工。2.主体责任落实不力。烩申公司盲目实施厂房修缮，未进行统筹谋划，安全管理意识淡薄、体系缺失，安全生产主体责任落实不力。3.安全管理落实不力。施工单位未编制施工方案，未履行培训教育，安全管理措施落实不到位。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议1.胡建林，男，群众，上海震安达金属制品有限公司法定代表人、总经理，安全生产第一责任人。不具备建筑施工资质承接建筑施工项目；未组织制定本单位生产经营项目施工方案，盲目实施拆除作业；未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。2.程华，男，中共党员，上海烩申实业有限公司法定代表人、总经理，安全生产第一责任人。未取得建筑施工许可证实施建筑施工项目；将本单位生产经营项目发包给不具备生产经营资质的单位；现场安全管理不力，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法分别给予胡建林、程华等人行政处罚。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议上海震安达金属制品有限公司，不具备建筑施工资质承接建筑施工项目；未组织制定本单位生产经营项目施工方案，盲目实施拆除作业；未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法给予上海震安达金属制品有限公司行政处罚。（三）对监管责任的认定及处理建议上海朱家角企业管理服务中心，对辖区内建筑施工行为监督管理不力，未将涉事企业未批先建的情况及时上报相关主管部门。建议朱家角镇人民政府对相关责任人员做进一步调查处理。七、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系相关单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。（二）严格落实许可要求，确保建筑施工应报尽报相关部门、单位要严格落实建筑施工及相关行业法律法规要求，把好准入审核第一道关。一是要加强发现能力，加大检查巡查频次，深化科技赋能技术支撑，及时发现辖区内未报备建筑施工行为；二是要明确分类标准，严格按照法律法规及地方规定要求，落实限额以上工程指导报监、督促报监，和限额以下工程报备监管措施。（三）细化安全规章制度，健全双重防控机制相关单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。八、附件（一）调查组人员名单 相关附件 6.30青浦朱家角上海震安达金属制品有限公司“4.28”物体打击一般事故调查报告.doc