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生产安全事故调查报告 青浦工业园区上海金璐工程建设有限公司“3.9”物体打击一般事故调查报告 上海市青浦区人民政府事故调查组2025年5月26日 目 录一、事故概况 二、事故基本情况 （一）事故发生单位和相关单位概况 （二）事故发生经过 （三）人员伤亡情况和直接经济损失 四、事故应急处置和评估情况 （一）应急救援情况 （二）救治善后情况 （三）事故应急处置评估 五、司法鉴定情况 六、事故原因分析 （一）直接原因分析 （二）间接原因分析 七、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的责任认定及处理建议 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 八、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系 （二）落实安全规章制度，健全双重防控机制 九、附件 （一）调查组人员名单 （二）司法鉴定意见书 一、事故概况2025年3月9日上午10时30分许，青浦工业园区横三路与中心路路口东北侧道路处，上海金璐工程建设有限公司一名施工人员（张某良，男，56岁，安徽人）站立位置泥土突然倾倒，施工人员随泥土滑落至坑洞底部，掉落泥土将其胸部以下部分掩埋致死，事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、青浦工业园区成立青浦工业园区上海金璐工程建设有限公司“3.9”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定，青浦工业园区上海金璐工程建设有限公司“3.9”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位和相关单位概况1.上海金璐工程建设有限公司（以下简称金璐建设公司），统一社会信用代码：913101161342418386，成立于1988年4月26日，住所：上海市金山区杭州湾大道88号407室，法定代表人：吴春频，注册资本：5000万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围 ：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；电气安装服务；施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：市政设施管理；建筑物清洁服务；环境卫生管理（不含环境质量监测，污染源检查，城市生活垃圾、建筑垃圾、餐厨垃圾的处置服务）；建筑工程机械与设备租赁；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；装卸搬运；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护服务；土石方工程施工；日用电器修理；工业互联网数据服务；电气设备修理；通用设备修理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（二）事故发生经过2025年3月9日上午10时30分许，青浦工业园区横三路与中心路路口东北侧道路处，张某良在基坑临边处监护作业时，立足的泥土突然垮塌，张某良随泥土滑落至坑洞底部，掉落泥土将其胸部以下部分掩埋。（三）人员伤亡情况和直接经济损失1.人员伤亡情况事故导致1人死亡。死者信息：张某良，男，56岁，安徽人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。2.直接经济损失截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为人民币150万元整（死者赔偿金）。四、事故应急处置和评估情况（一）应急救援情况事发后现场工友立即拨打110、120，经120到场确认，张某良已死亡。（二）救治善后情况2025年3月10日，张某良家属与涉事单位签订赔偿协议，3月11日，张某良遗体在青浦区殡仪馆火化。（三）事故应急处置评估本次事故发生后，事故相关个人和单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。五、司法鉴定情况2025年3月18日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医[2025]病鉴字第166号），认定张某良死因符合颅脑损伤合并窒息。六、事故原因分析（一）直接原因分析基坑支护期间临时防护不到位，造成侧壁泥土垮塌，人员随之坠落后被挤压，直接造成事故发生。（二）间接原因分析 1.风险辨识不力。各单位编制的施工方案未有效排查施工现场存在的安全风险和事故隐患，未发现基坑临边垮塌风险。2.安全防护缺失。作业现场未对基坑临边设置安全防护措施。3.现场管理不严。现场安全管理不到位，未通过巡查检查等技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。七、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议1.吴春频，男，中共党员，金璐公司法定代表人，安全生产第一责任人。未有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。2.丁一非，男，群众，市南公司项目经理，危险源辨识和评估不力，未及时排查生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。3.马凌云，女，群众，思南公司总监理工程师，未及时排查生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法分别给予吴春频、丁一非、马凌云等人行政处罚。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议上海金璐工程建设有限公司，未有力落实生产安全事故隐患排查治理制度，未有效落实技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法给予上海金璐工程建设有限公司行政处罚。八、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系相关单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。（二）落实安全规章制度，健全双重防控机制相关单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。九、附件（一）调查组人员名单（二）司法鉴定意见书 相关附件 6.10青浦上海金璐工程建设有限公司“3.9”物体打击一般事故快报表调查报告.doc