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生产安全事故调查报告 青浦金泽上海育晨基础工程有限公司“11.30”物体打击一般事故调查报告 上海市青浦区人民政府事故调查组2024年02月05日 目 录一、事故概况 二、事故基本情况 （一）事故发生单位和相关单位概况 （二）事故发生经过 （三）人员伤亡情况和直接经济损失 三、事故应急处置和评估情况 （一）应急救援情况 （二）救治善后情况 （三）事故应急处置评估 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 （二）勘察鉴定情况 （三）间接原因分析 五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议 （一）对事故责任人员的认定及处理建议 （二）对事故责任单位的认定及处理建议 六、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系 （二）落实安全规章制度，健全双重防控机制 七、附件 一、事故概况2024年11月30日上午8时45分许，上海市青浦区金泽镇沪青平公路9189号甲项目工地内1区深基坑底部，一名保洁人员刘某冬在清扫时，基坑内一根钢支撑（编号4-31）突然掉落下坠，压砸到刘某冬致死 。事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、市交通委、金泽镇人民政府成立青浦金泽上海育晨基础工程有限公司“11.30”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定，青浦金泽上海育晨基础工程有限公司“11.30”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位和相关单位概况1.上海育晨基础工程有限公司（以下简称育晨公司）。统一社会信用代码：91310230086243272W，成立于2013年12月30日，住所：上海市崇明区庙镇宏海公路2050号（上海庙镇经济开发区），法定代表人：秦官正，注册资本：5000万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；电气安装服务；人防工程防护设备安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；装卸搬运；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；金属材料销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；金属制品销售；五金产品零售；建筑用金属配件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） （二）事故发生经过2024年11月30日上午8时45分许，上海市青浦区金泽镇沪青平公路9198号甲项目工地内，1区深基坑北侧上方位置处，育晨公司工作人员在地缝位置进行堵漏注浆，造成基坑墙体扰动，涉事的4-31号钢支撑压力载荷骤增，焊接位置突然脱落，钢支撑一侧下坠，压到在下方清洁作业的刘某冬，造成刘某冬当场死亡。（三）人员伤亡情况和直接经济损失1.人员伤亡情况事故导致1人死亡。死者信息：刘某冬，男，湖北人，58岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。2.直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为169万元（死者赔偿金）。三、事故应急处置和评估情况（一）应急救援情况事故发生后，刘某冬当场死亡，涉事单位立即拨打110报警。（二）救治善后情况2024年12月3日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于12月18日在湖北省建始县望坪社区10组进行土葬。（三）事故应急处置评估本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。四、事故原因分析（一）直接原因分析注浆作业人员违规超负荷实施注浆，引起涉事墙体扰动，造成钢支撑焊接位置脱落，钢支撑坠落，直接导致事故发生。（二）勘察鉴定情况1.技术鉴定情况复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2024]病鉴字第848号），鉴定意见为：刘某冬死因符合钝性外力致多发伤。（三）间接原因分析1.风险辨识不力。各参建单位未有效落实风险辨识，未全面排查注浆作业存在的风险隐患，未发现注浆作业对基坑结构可能造成的影响。2.规程落实不力。育晨公司未严格落实注浆作业施工方案，未严格把控注浆压力，过压注浆。3.现场管理不力。各参建单位对涉事注浆作业进行现场安全管理不力，未及时发现并制止违规行为、消除事故隐患。五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议（一）对事故责任人员的认定及处理建议1.秦官正，男，群众，育晨公司总经理，安全生产第一责任人，未有力落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。2.袁文璟，男，民革党员，建工集团公司项目经理，未有力落实本项目危险源辨识和评估；未及时排查本项目生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。3.蒋勇，男，群众，三凯公司总监，未及时排查本项目生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法分别给予秦官正、袁文璟、蒋勇个人行政处罚。（二）对事故责任单位的认定及处理建议上海育晨基础工程有限公司，未督促本单位从业人员严格落实本单位安全生产规章制度和安全操作规程；本单位安全风险分级管控制度落实不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。建议区应急局依法给予上海育晨基础工程有限公司行政处罚。六、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系相关单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。（二）落实安全规章制度，健全双重防控机制相关单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。七、附件（一）调查组人员名单（二）司法鉴定意见书 相关附件 2.20青浦金泽上海育晨基础工程有限公司“11.30”物体打击一般事故调查报告 .doc