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生产安全事故调查报告 青浦香花桥郑州自然树建筑劳务有限公司“9.30”触电一般事故调查报告 上海市青浦区人民政府事故调查组2025年1月6日 目 录一、事故概况 二、事故基本情况 （一）事故发生单位和相关单位概况 （二）事故发生经过 （三）人员伤亡情况和直接经济损失 三、事故应急处置和评估情况 （一）应急救援情况 （二）救治善后情况 （三）事故应急处置评估 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 （二）勘察鉴定情况 （三）间接原因分析 五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议 （一）对事故责任人员的认定及处理建议 （二）对事故责任单位的认定及处理建议 六、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系 （二）落实安全规章制度，健全双重防控机制 七、附件 一、事故概况2024年9月30日17时20分许，上海市青浦区香花桥街道清河湾路981弄13号5楼装修工地内，一名施工人员安某乐在夹层内整理线路过程中不慎触电，事发后现场工友立即拨打120送青浦中山医院抢救，经抢救无效死亡。事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、香花桥街道办事处成立青浦香花桥郑州自然树建筑劳务有限公司“9.30”触电一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定，青浦香花桥郑州自然树建筑劳务有限公司“9.30”触电事故是一起一般生产安全责任事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位和相关单位概况1.郑州自然树建筑劳务有限公司（以下简称自然树公司）。统一社会信用代码：91410103MA9LPW6P9K，成立于2022年08月03日，住所：河南省郑州市二七区嵩山南路198号3号院2号楼2层202室，法定代表人：张付涛，注册资本：壹拾万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建筑工程施工；住宅室内装饰装修；城市建筑垃圾处置（清运）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护服务；工程管理服务；建筑装饰材料销售；建筑用钢筋产品销售；防腐材料销售；照明器具销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） （二）事故发生经过2024年9月30日17时20分许，上海市青浦区香花桥街道清河湾路981弄13号5楼装修工地内，一名施工人员安某乐在夹层内作业过程中不慎触电死亡。（三）人员伤亡情况和直接经济损失1.人员伤亡情况事故导致1人死亡。死者信息：安某乐，男，河南人，30岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。2.直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为100万元（死者赔偿金）。三、事故应急处置和评估情况（一）应急救援情况事故发生后，现场工友立即将安某乐送青浦中山医院抢救，经抢救无效死亡。（二）救治善后情况2024年10月7日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于10月9日在青浦区殡仪馆火化。（三）事故应急处置评估本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。四、事故原因分析（一）直接原因分析涉电作业现场未采取必要安全防护措施，未关闭电源作业，造成作业人员不慎触电，直接导致事故发生。（二）勘察鉴定情况1.司法鉴定情况复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2024]病鉴字第676号），鉴定意见为：安某乐死因符合电击死。1.技术鉴定情况2024年10月8日，上海市安全生产科学研究所专家赴事故现场进行勘察，经勘查于10月10日出具现场检测分析报告，检测分析情况如下：检查发现：楼层天花板夹层上的穿线管内电线未使用护套线；经拉伸穿线管内电线发现：穿线管内电线已绝缘破损，有导线裸露。检查结论：在未关闭电源情况下，作业人员未穿戴专业防护装置，身体接触楼层天花板夹层金属龙骨时拉伸穿线管内电线并且触及穿线管内裸露导线时，将发生触电事故。（三）间接原因分析1.安全管理责任不落实。橄榄树公司承包本项目后，未对项目进行安全管理，项目脱管、失管。2.涉电规章制度不落实。自然树公司未落实本项目施工方案，未采取有效措施排除涉电作业风险，在现场作业环境带电情况下，安排无证作业人员实施涉电作业。3.双重防控措施不落实。各单位未对本项目进行风险评估，未对本项目涉电风险采取有效的防控措施。施工过程中未有效落实隐患排查治理，未及时发现并消除事故隐患。五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议（一）对事故责任人员的认定及处理建议1.史创华，男，群众，郑州橄榄树装饰设计有限公司总经理，安全生产第一责任人，未实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未对本单位生产经营项目进行安全管理；未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。2.张付涛，男，群众，郑州自然树建筑劳务有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。3.顾根云，男，群众，上海曼丽恩娱乐有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法分别给予史创华、张付涛、顾根云个人行政处罚。（二）对事故责任单位的认定及处理建议郑州自然树建筑劳务有限公司，未督促本单位从业人员严格落实本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。建议区应急局依法给予郑州自然树建筑劳务有限公司行政处罚。六、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系相关单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。（二）落实安全规章制度，健全双重防控机制相关单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。七、附件（一）调查组人员名单（二）司法鉴定意见书（三）现场检测分析报告 相关附件 1.21青浦香花桥郑州自然树建筑劳务有限公司“9.30”触电一般事故调查报告 .doc