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生产安全事故调查报告 青浦夏阳外青松公路6969号“10.10”高处坠落一般事故调查报告 调查报告 上海市青浦区人民政府事故调查组2023年12月03日 目 录一、事故概况 - 1 -二、事故基本情况 - 1 -（一）事故发生场所况 - 1 -（二）事故相关人员 - 2 -（三）事故发生经过 - 2 -（四）人员伤亡情况和直接经济损失 - 3 -三、事故应急处置和评估情况 - 3 -（一）应急救援情况 - 3 -（二）救治善后情况 - 3 -（三）事故应急处置评估 - 3 -四、事故原因分析 - 3 -（一）直接原因分析 - 3 -（二）勘察鉴定情况 - 4 -（三）间接原因分析 - 4 -五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议 - 4 -（一）有关责任人的主要问题 - 4 -（二）对事故有关责任人员的处理建议 - 4 -六、事故整改和防范措施 - 5 -七、附件 - 5 -一、事故概况2023年10月10日下午14时许，上海市青浦区外青松公路6969弄1幢处，一名施工人员（吴某忠，男，江西人，48岁）在脚手架处作业时不慎坠落地面致死，坠落高度约15米。事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、夏阳街道办事处成立青浦夏阳外青松公路6969号“10.10”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定，青浦夏阳外青松公路6969号“10.10”高处坠落一般事故是一起一般生产安全责任事故。二、事故基本情况（一）事故发生场所况外青松公路6969号1幢（以下简称涉事房屋）系上海青浦建材市场有限公司所有房屋。2019年9月1日，上海青浦建材市场有限公司与上海莲之爱保洁服务中心签订《上海市房屋租赁合同》，约定由上海莲之爱保洁服务中心承租涉事房屋1至6楼，承租期限自2019年9月1日至2029年8月31日止，约定用途为商业。2019年10月6日，上海莲之爱保洁服务中心与赵黄龙个人签订《房屋租赁合同》，将涉事房屋的2至4层出租给赵黄龙个人使用，租赁期限至2023年10月5日止。租期到期前，上海莲之爱保洁服务中心与赵黄龙口头约定续租，并约定涉事房屋2层与涉事房屋3至4层分别签订租赁合同，其中3至4层仍由赵黄龙个人承租，2层由赵黄龙及翁春健2人合伙承租。截止至本次事故发生，合同暂未签订。本次事故发生在涉事房屋2层装修过程中。（二）事故相关人员1.徐X政，男，江苏人，涉事房屋2层施工项目负责人。2.翁X健，男，江苏人，涉事房屋2层承租人，装修现场负责人。3.赵X龙，男，安徽人，涉事房屋2层承租人，装修负责人。（三）事故发生经过2023年10月10日下午14时许，上海市青浦区外青松公路6969弄1幢处，施工人员吴某忠在第五步脚手架处作业时不慎坠落地面致死，坠落高度约15米。（四）人员伤亡情况和直接经济损失1.人员伤亡情况事故导致1人死亡。死者信息：吴某忠，男，江西人，48岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。2.直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为105万元（死者赔偿金）。三、事故应急处置和评估情况（一）应急救援情况事发后现场负责人立即拨打120将吴某忠送青浦中山医院抢救，经抢救无效死亡。（二）救治善后情况2023年10月16日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于10月18日在青浦区殡仪馆火化。（三）事故应急处置评估本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。四、事故原因分析（一）直接原因分析施工人员未佩戴安全带，在脚手架上作业时不慎坠落，直接导致事故发生。（二）勘察鉴定情况技术鉴定情况复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第761 号），鉴定意见为：吴某忠所检见损伤符合外轻内重、符合高坠伤特点，其死因符合高坠致胸腹部闭合性损伤。（三）间接原因分析安全生产条件缺失。施工单位不具备施工资质；施工项目未取得施工许可证；施工行为未健全施工方案；施工现场未做好安全防护措施；施工人员未经过安全培训教育，盲目实施施工作业。五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议（一）有关责任人的主要问题1.徐X政，男，群众，装修负责人，未具备安全生产条件，盲目实施施工作业，对本次事故发生负有责任。2.赵X龙，男，群众，个人，涉事房屋承租人，装修负责人，未对涉事装修项目进行安全管理，对本次事故发生负有责任。3.翁X健，男，群众，个人，涉事房屋承租人，装修现场负责人，将装修项目发包给不具备施工资质的个人，未办理施工许可，对本次事故发生负有责任。（二）对事故有关责任人员的处理建议建议夏阳街道办事处按照相关规章制度对相关人员做进一步处理。六、事故整改和防范措施深刻吸取事故教训，规范装修施工手续属地政府要深刻吸取事故教训，强化落实属地责任，加强经营场所日常监管，加强警示宣贯，督促相关单位按照《建筑工程施工许可管理办法》等法规要求，规范履行施工许可手续，确保应该纳入监管的建筑施工行为全面纳入监管，切实落实属地责任，谨防事故发生。七、附件（一）调查组人员名单（二）司法鉴定意见书 相关附件 青浦夏阳外青松公路6969号“10.10”高处坠落一般事故调查报告 _23.12.10.doc