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生产安全事故调查报告 青浦香花桥河南存远建设工程有限公司“4.14”高处坠落一般事故调查报告 上海市青浦区人民政府事故调查组2023年7月20日 目 录一、事故概况.............................. - 1 -二、事故基本情况.......................... - 1 -（一）事故发生单位和相关单位概况.......... - 1 -（二）项目情况............................ - 3 -（三）事故发生单位安全管理情况............ - 3 -（四）事故发生经过........................ - 6 -（五）人员伤亡情况和直接经济损失.......... - 6 -三、事故应急处置和评估情况................ - 6 -（一）应急救援情况........................ - 7 -（二）救治善后情况........................ - 7 -（三）事故应急处置评估.................... - 7 -四、事故原因分析.......................... - 7 -（一）直接原因分析........................ - 7 -（二）勘察鉴定情况........................ - 7 -（三）间接原因分析........................ - 7 -五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议.. - 8 -六、事故整改和防范措施.................... - 9 -七、附件................................. - 9 - 一、事故概况2023年4月14日下午15时50分许，上海市青浦区崧泽大道8500号厂区内，一名施工人员（王某义，男，50岁，安徽人）在雨棚顶部行走时，踩踏的采光带突然破碎，施工人员随即坠落地面，坠落高度约5米，事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、青浦工业园区成立青浦香花桥河南存远建设工程有限公司“4.14”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。经调查认定，青浦香花桥河南存远建设工程有限公司“4.14”高处坠落一般事故是一起一般生产安全责任事故。二、事故基本情况（一）事故发生单位和相关单位概况1.河南存远建设工程有限公司（以下简称存远公司），涉事施工项目实际施工单位。统一社会信用代码：91420000757013137P，成立于2003年12月29日，住所：武汉市关山路552号，法定代表人：陈卫国，注册资本：贰佰壹拾亿圆整，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程；爆破作业设计施工（四级，有效期至2022年8月21日）；建筑材料（设备）销售；几点设备销售；污水处理设备销售及环保设备销售。2.上海金山石油化工建筑有限公司（以下简称金石建公司），涉事施工项目承包单位。统一社会信用代码：913202055911234746，成立于2012年2月29日，住所：无锡市锡山区鹅湖镇通湖路8号，法定代表人：周祖伟，注册资本：9800万元整，类型：股份有限公司（非上市），经营范围：承接室内外装饰工程、机电安装及建筑智能化工程的设计、安装、施工；建筑幕墙、门窗钢结构的设计、制造、加工、安装、施工；消防设施工程的设计与施工；金属工艺产品的研发；承包境外建筑装修装饰、建筑幕墙、金属门窗工程和境内国际招标工程；承包境外建筑装饰、建筑幕墙工程的勘测、咨询、设计和监理项目；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；科技推广和应用服务；工程和技术研究和试验发展；新材料技术推广服务；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；轻质建筑材料制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）3.巴克曼实验室化工（上海）有限公司（以下简称巴克曼公司），崧泽大道8500号厂区生产经营单位，涉事施工项目业主单位。统一社会信用代码：913100006074190944，成立于2000年7月17日，住所：上海青浦工业园区崧泽大道8500号，法定代表人：ZHANG MING，注册资本：1000万元美金，类型：有限责任公司（外国法人独资），经营范围：研究、开发、生产化工助剂、化工中间体、催化剂、石油添加剂、造纸用高科技化学品、皮革化学品、油田助剂、表面活性剂、水处理剂、粘胶剂等精细化工产品，销售公司自产产品，提供售后技术服务，上述产品同类商品、配套设备、仪器的进出口、批发业务，佣金代理（拍卖除外）及其他相关配套业务。（以上产品涉及易制毒产品、危险化学品管理及专项规定管理的商品按照国家有关规定办理相关手续），商务信息咨询，计算机软件技术与化工技术领域内的技术服务、技术开发、技术咨询、技术转让；化工设备、智能设备的租赁；大数据技术服务（增值电信业务除外）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】（二）项目情况项目名称：巴克曼三期工程综合验收修正工作发包单位：巴克曼实验室化工（上海）有限公司承包单位：上海金山石油化工建筑有限公司分包单位：河南存远建设工程有限公司（三）事故发生经过2023年4月14日15时50分许，崧泽大道8500号厂区内罐装区处，王某义在钢棚顶部行走过程中，踩踏的采光带破碎，王某义随即坠落至地面，坠落高度约5米。（四）人员伤亡情况和直接经济损失1.人员伤亡情况事故导致1人死亡。死者信息：王某义，男，50岁，安徽人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。2.直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，核定事故造成直接经济损失约为158万元。三、事故应急处置和评估情况（一）应急救援情况事故发生后，现场工友立即施救并拨打120，将王某义送华山医院抢救，经抢救无效死亡。（二）救治善后情况2023年4月19日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于4月20日在青浦区殡仪馆火化。（三）事故应急处置评估本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场迅速。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。四、事故原因分析（一）直接原因分析施工人员未正确佩戴安全带，在采光带上行走时，采光带破碎致施工人员坠落地面。（二）勘察鉴定情况1.技术鉴定情况复旦大学上海医学院司法鉴定中心对姚成金进行尸表检验，出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第258号），鉴定意见为：王某义死因符合高坠致颅脑损伤。（三）间接原因分析1.违规实施施工作业。施工人员违反施工方案，未正确佩戴安全带，未在钢结构龙骨上行走。2.施工方案落实不力。施工单位未通过技术、管理、培训等措施，有效督促施工人员严格执行施工方案、正确佩戴劳动防护用品。3.安全管理不到位。施工单位对施工人员的培训教育不到位；施工单位该项目安全管理人员配备不到位。五、有关责任单位存在的主要问题和处理建议（一）有关责任人员和责任单位的主要问题1.王某义，男，群众，河南存远建设工程有限公司临时雇佣人员，未正确佩戴安全带，违规实施施工行为，对事故发生负有直接责任。2.河南存远建设工程有限公司，未有效督促从业人员严格落实施工方案；未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；未对从业人员进行安全教育和培训；未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。3.胡国春，男，群众，河南存远建设工程有限公司项目负责人，本单位安全教育和培训计划落实不到位；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。4.李雄建，男，群众，上海金山石油化工建筑有限公司项目经理，未严格落实本单位项目安全生产教育和培训计划；未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议鉴于王某义本人已在本次事故中死亡，建议不予追究。建议区应急局依法给予河南存远建设工程有限公司行政处罚。建议区应急局依法分别给予胡国春、李雄建等人个人行政处罚。六、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任各单位要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，牢固树牢红线意识，有效落实全员安全生产责任制，抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保安全管理人员、作业人员明确认知自身安全生产责任，严格落实各项安全生产规章制度和安全操作规程。（二）抓严抓实措施落实，切实履行现场安全管理职责各单位要针对事故暴露出来的问题，强化落实作业现场安全管理工作，全面排查现有生产经营情况，督促作业人员严格遵守安全操作规程和施工方案作业，防范施工方案与实际作业“两张皮”现象。尤其要确保作业现场应到岗人员必须在岗，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。七、附件（一）调查组人员名单（二）司法鉴定意见书 相关附件 青浦香花桥河南存远建设工程有限公司“4.14”高处坠落一般事故调查报告（2023.7.27）.doc