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2018年8月8日14时许，位于青浦区朱家角镇证大西镇F4-4b、F4-3地块项目工地发生一起机械伤害事故，事故造成一人重伤。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委、区新城公司、朱家角镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、事故概况（一）工程概况建设单位：上海证大西镇置业发展有限公司总包单位：江苏广宇建设集团有限公司监理单位：上海华钢建设监理有限责任公司劳务单位：南京耀达劳务有限公司（二）单位概况1.上海证大西镇置业发展有限公司（以下简称：证大公司），成立于2006年7月13日，住所：上海市青浦区朱家角镇康业路901弄98号4层P区465室，法定代表人：裴天恩，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房地产开发经营，酒店管理（除餐饮管理），从事货物及技术的进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】2.江苏广宇建设集团有限公司（以下简称：广宇公司），成立于2001年10月26日，住所：靖江市江平路230号，法定代表人：蔡永进，类型：有限责任公司（国内独资），经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、机电设备安装工程、室内外装饰装修工程、地基与基础工程、钢结构制作安装工程、金属门窗工程、建筑幕墙工程、管道工程制作、安装、施工；工程造价咨询、工程监理服务；房地产经营；装饰材料、建筑材料、建筑工程机械销售；建筑智能化工程施工、消防设施工程施工、送变电工程施工（许可经营项目除外）；承包境外工业与民用建筑工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；向境外派遣各类劳务人员（不含海员）；承装（修、试）电力设施施工（按许可证所列范围经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）建筑工程施工总承包特级。3. 上海华钢建设监理有限责任公司（以下简称：华钢公司）成立于1993年10月28日，住所：上海市杨浦区宁国路476号201室，法定代表人：邵斌，类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：建设工程监理服务，建设工程招标代理，建设工程造价咨询、房地产咨询（以上咨询不得从事经纪）；建筑工程领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】房屋建筑工程监理乙级。4. 南京耀达劳务有限公司（以下简称：耀达公司），成立于2014年8月11日，住所：南京市高淳区经济开发区花山路8号1幢，法定代表人：朱建辉，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：提供建筑劳务服务；建筑工程劳务分包；市政工程、土石方工程、道路工程、园林景观工程、水电安装工程、室内外装饰装潢工程设计、施工；建筑材料、五金、钢材、木材、板材、铝材批发与零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故相关情况证大公司将上海证大西镇F4-4b、F4-3地块项目发包给广宇公司，两公司于2017年1月24日签订了建筑施工总承包工程施工合同。广宇公司将F4-3地块1号楼、F4-4b地块1~10号楼的土建（泥工、瓦工）、模板、钢筋劳务工程部分承揽作业务工项目交由耀达公司负责施工，施工人员由耀达公司进行招聘和管理。两公司于2017年3月10日签订了施工劳务承包合同。证大公司委托华钢公司作为该工程的监理单位，两公司于2017年2月22日签订了工程建设监理合同。郭忠林系耀达公司的瓦工，在2018年1月1日与该公司签订了上海市建筑业劳动合同。 二、事故发生经过和事故救援情况 2018年8月8日14时许，耀达公司安排郭忠林在F4-3地块南侧砂浆罐搅拌机进行出料操作，郭忠林爬上搅拌机，左脚踩在上料斗上沿，右脚踩在垫脚平台，一边观察罐内上水情况，一边伸出右手去按身体右侧的的上水按钮，不慎按动了处于上水按钮左侧的上升按钮，料斗随即上升，料斗与轨道卡住郭忠林左腿，附近赶来救援的工人切断搅拌机电源，拨打120和119，119救出郭忠林，120将郭忠林送至上海市第六人民医院进行救治。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况此次事故造成1人重伤。伤者：郭忠林，男，50岁，工种：瓦工，伤势：左股骨干骨折；左侧大腿皮肤撕裂，左侧臀部及大腿软组织肿胀积气。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），郭忠林的伤势构成重伤。截至目前，尚无法统计此次事故造成的直接经济损失。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因郭忠林左脚踩在上料斗上沿，错误的按动了使料斗上升按钮，料斗与轨道卡住郭忠林左腿，导致重伤。 （二）间接原因耀达公司未有效落实安全生产管理的主体责任，对施工人员安全生产教育和培训不到位，导致施工人员不熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，不了解工作中存在的危险因素，安全意识淡薄，施工现场安全管理不到位，未发现施工人员违规操作的行为。广宇公司施工现场安全管理不到位，未采取有效措施排查事故隐患。华钢公司监理工作不到位，在监理过程中未发现施工现场存在的事故隐患。 （三）事故性质事故调查组认定，“8.8”事故是一起生产安全责任事故。五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议对事故责任人的责任认定及处理建议1.南京耀达劳务有限公司法定代表人朱建辉未有效落实本单位安全生产教育和培训计划。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予朱建辉个人行政处罚。2.江苏广宇建设集团有限公司项目经理戴鲁新未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予戴鲁新个人行政处罚。3.上海华钢建设监理有限责任公司项目总监王大军未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予王大军个人行政处罚。六、事故预防与整改措施耀达公司需严格落实安全生产管理的主体责任，对施工人员开展安全生产教育和培训，使施工人员熟悉相关操作规程，加强施工现场安全管理工作。广宇公司需加强施工现场安全管理工作，采取有效措施排查事故隐患。华钢公司需完善监理工作，及时发现施工现场存在的事故隐患并督促相关单位落实整改工作。 七、附件（一）调查组的组建 南京耀达劳务有限公司“8.8”机械伤害重伤事故调查组2018年9月19日