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2017年8月25日14时40分许，位于青浦区重固镇北青公路6285弄厂区内发生一起高处坠落事故，事故造成一人重伤，伤者经医院救治无效于9月6日死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发 〔2007〕81号）文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会以及重固镇人民政府，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）单位概况 蜀蕴（上海）供应链管理有限公司（以下简称：蜀蕴公司），成立于2015年7月15日；住所：上海市青浦区青湖路999弄35号106室；法定代表人：苟轶群；注册资本：人民币1000万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：供应链管理，货物运输代理，仓储服务，装卸搬运服务，企业管理咨询，投资管理，从事货物及技术的进口业务，销售机械设备、电子产品、家用电器、玩具、文具用品、清洁用品、服装鞋帽及辅料、日用百货、食用农产品（不含生猪产品）、食品流通。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】 （二）事故其他相关情况 蜀蕴公司租赁的北青公路6285弄K1、K2厂房因故需提前解约，蜀蕴公司应房东要求陆续开始搬运，至8月22日，大部分已搬完，只剩冷库压缩机、冷库板和部分货架。蜀蕴公司实际负责人武晓波交代物流经理朱利涛处理剩下的东西，朱利涛找到设备组长李梦超，让他具体落实这件事情。李梦超通过修空调的刘某介绍认识了周成保，8月23日上午，周成保到厂区看过压缩机和冷库板后，提出以6.2万元的价格收购，李梦超得到朱利涛允许后，同意了周成保的价格，双方口头约定由周成保自行负责拆除和运输。当天下午，周成保带领十几人来到厂区，支付给李梦超1万元现金，写了张收据由李梦超签字后，就开始拆除压缩机和管道，拆除工作进行到傍晚，周成保在把部分压缩机及管道运走前，通过支付宝又转账1万元给李梦超。8月24日，周成保带领十几名工人再次来厂区拆冷库板。 二、事故发生经过及救援情况 8月25日7时许，周成保带领十几名工人第三次来到重固镇北青公路6285弄厂区，继续拆冷库板，他租了5个移动脚手架和1辆叉车，在拆冷库顶板的时候采取以下方案：先用叉车货叉将顶板顶松，几名站在顶松的顶板旁边顶板上的工人用麻绳将顶松的顶板绑扎好，拉住绳子慢慢将顶板往下放到地面，中间由站在移动脚手架上的工人托一下、扶一下，地面也有工人接应。14时40分左右，站在一层半移动脚手架上的龚亮不慎坠地，坠落高度约2.7米，现场工人马上拨打120，救护车到后将龚亮送到中山医院青浦分院抢救，截至8月27日上午，龚亮进行了三次开颅手术，但效果不理想，8月27日12时左右，医生宣布龚亮脑死亡，9月5日，家属为龚亮办理出院手续返回老家江苏，9月6日，龚亮经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况 此次事故造成一人死亡。 死者：龚亮，男，26岁，江苏省淮安市人，普工。 此次事故共造成直接经济损失约人民币134万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 龚亮站在离地高约2.7米的移动脚手架上时无个人防护用品，现场无安全防护措施，坠地后导致颅脑损伤，后经医院救治无效死亡。 （二）间接原因 1、蜀蕴公司安全意识淡薄，隐患排查不到位，将压缩机、冷库板出售给周成保个人后，针对冷库板拆除工程未审核对方施工方案，未与对方签订安全生产管理协议，未派专人进行现场安全管理，未及时发现并消除事故隐患。 2、周成保未制定冷库板拆除方案，未落实高处作业安全操作规程，未督促现场作业人员正确佩戴和使用个人防护用品，现场安全防护措施欠缺，对作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除事故隐患。 （三）事故性质 调查组认定，这是一起生产安全责任事故。 五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1、蜀蕴（上海）供应链管理有限公司实际负责人武晓波未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予武晓波个人行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 1、蜀蕴（上海）供应链管理有限公司未加强安全生产管理，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有责任，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及第三十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予蜀蕴公司行政处罚。 六、整改防范措施建议 （一）建议蜀蕴（上海）供应链管理有限公司深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，今后遇到此类情况，要签订书面协议和安全管理协议，督促对方制定合理的施工方案，制定并完善各项安全操作规程，并通过教育培训督促员工严格执行，在作业过程中设置必要的安全防护措施，给作业人员配发必要的个人防护用品，加强作业现场的安全监督管理，及时发现并消除事故隐患。 （二）建议蜀蕴（上海）供应链管理有限公司召开一次员工安全生产大会，总结事故教训，举一反三，落实整改措施，确保安全生产，杜绝各类事故发生。 七、附件 （一）调查组的组建