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2016年3月1日16时15分许，位于青浦区香花桥街道久远路388号的上海旭统精密电子有限公司厂区内，发生一起高处坠落事故，事故造成现场1人死亡、1人重伤。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处以及张江高新区青浦园，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程概况 工程名称：A2栋2F车间改造工程 工程地点：上海市青浦工业园区久远路388号（上海旭统精密电子有限公司） 建设单位：上海旭统精密电子有限公司 施工单位：上海金田科瑞净化工程有限公司 （二）单位概况 1、上海旭统精密电子有限公司（以下简称：旭统公司），成立于2004年2月5日；住所：上海市青浦工业园区久远路388号；法定代表人：俞肖坚；注册资本：伍仟万元整；公司类型：有限责任公司（台港澳与外国投资者合资）；经营范围：设计制造、加工新型电子元器件（含各类混合集成电路及基板组建）、新型仪用开关、新型平板显示器、数字照相机及关键件，产品软件开发，销售公司自产产品；上述产品同类商品的进出口及批发业务，并提供产品技术支持和技术服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】 2、上海金田科瑞净化工程有限公司（以下简称：金田公司），成立于2009年5月18日；住所：青浦区盈港东路8300弄6-7号438室；法定代表人：刘伟峰；公司类型：一人有限责任公司（自然人独资）；注册资本：壹仟万元整；经营范围：研究、开发无尘洁净技术，洁净系统工程的设计、安装、调试，机电设备安装工程专业承包，净化系统工程与配套工程设计、安装、施工，防静电及各种地坪施工工程，水电设计安装及冷暖气设备安装工程，中央空调设计安装工程，园林绿化工程。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】 （三）事故其他相关情况： 1、关于本工程金田公司《施工组织设计》于2016年2月25日完成。项目尚未正式开工，事发时工程处于施工前车间内设备清理阶段。车间内设备清理工作由金田公司负责落实。 2、事故发生时现场5名搬运工中杨能为金田公司员工，其他4人均为金田公司项目经理朱雨通过徐大海（自由职业者，以介绍劳动力为生）介绍过来的临时作业人员，200元一人一天。 二、事故发生经过及救援情况 2016年2月29日，金田公司开始进行旭统公司A栋楼2楼拆旧，3月1日15时左右，金田公司开始使用25T吊车将2台每台重约1.5T的设备（COG搭载设备）通过二楼北侧出货口吊至一楼。 吊运采取的方法为：将一长约6m、宽约2m、厚约5cm、护栏高约1m的钢板作为吊运平台，平台四角绑上钢丝绳，4根钢丝绳汇总后挂在吊车吊钩上。先将平台吊到二楼北侧出货口高度（距地面约4m），平台南侧一端搁在该出货口地面，搬运工通过手动液压车（限重3T）将设备（重1.5T）转移到平台上后（液压车未从设备下方抽出），下降平台至地面，再将设备移动出平台。 第一台设备顺利吊至一楼后开始吊运第二台。16时左右，5名搬运工开始将设备往北侧移动到平台上去，其中谢云彪、田印华两人在前面用1台手动液压车拉设备，刘侠、刘克中、杨能三人使用1台手动液压车在后面推设备（其中1人推液压车，2人推设备），在五人刚将设备移动至平台上时（此时五人已全部站在平台上，设备尚未推动平台中间），平台南侧一端从其搁着的二楼出货口地面滑落，导致平台向南倾斜，从而平台上的设备开始向南侧滑动，刘侠、刘克中、杨能三人推设备想阻止其滑动，但设备较重继续往南滑动，最后设备连同三人一起坠落至地面，刘侠掉落时因头部被设备碰到，当场死亡，其他两人被立即送往中山医院青浦分院进行救治，刘克中经检查后为轻微伤，杨能重伤。 三、事故造成的人员伤亡情况 此次事故造成一人死亡、一人重伤。 死者：刘侠，男性，45岁，安徽省阜南县人，自由职业者。 伤者：杨能，男性，37岁，湖北省红安县人，金田公司员工，伤势：右足第一趾近节趾骨基底部骨折，T12椎体楔形变。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 吊运平台南侧搁在二楼出货口地面上后未采取措施有效固定，导致作业人员在向北侧推动设备到平台时，平台因外力脱离出货口边缘，导致平台倾斜，设备连带人坠地。 （二）间接原因 1、金田公司隐患排查不到位，未意识到1.5T设备吊装过程中存在的安全隐患，未制定设备吊装方案，未安排现场指挥人员。 2、金田公司对临时雇佣人员安全教育不到位，未给现场作业人员配发劳动防护用品。 3、旭统公司对外来施工人员安全教育不到位，未督促金田公司给现场作业人员配发劳动防护用品。 4、金田公司及旭统公司对作业现场安全监督管理不到位。 5、旭统公司在金田公司未制定设备吊装方案的情况下，默许其在自己厂内进行危险作业。 （三）事故性质 调查组认定，这是一起生产安全责任事故。 五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1、金田公司副总经理林冠华未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施对于临时雇佣人员的安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予林冠华个人行政处罚。 2、旭统公司法定代表人俞肖坚未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施对于外来人员的安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予俞肖坚个人行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 1、金田公司未制定合理吊装方案，对作业现场监管欠缺，对临时雇佣作业人员安全教育不到位；未向作业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施；未向作业人员提供劳动防护用品；未对危险作业安排专门人员进行现场安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十条、第四十一条及第四十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予金田公司行政处罚。 2、旭统公司对作业现场监管欠缺，对外来作业人员安全教育不到位；未向作业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施；未向作业人员提供劳动防护用品；未对危险作业安排专门人员进行现场安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十条、第四十一条及第四十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予旭统公司行政处罚。 六、整改防范措施建议 （一）建议金田公司、旭统公司施工前需签订安全管理协议，明确双方安全管理职责，制定合理的设备吊装方案。 （二）建议金田公司、旭统公司做好临时聘用人员及外来作业人员的安全教育与安全交底，根据现场作业情况配发劳动防护用品，并加强作业现场的安全监督管理。 （三）建议金田公司、旭统公司分别召开一次安全生产大会，总结事故教训，落实整改措施，确保安全生产，杜绝各类事故发生。 上海金田科瑞净化工程有限公司 “3.1”高处坠落伤亡事故调查组 2016年4月22日