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奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般
物体打击事故调查报告
奉贤区人民政府事故调查组
2025 年 11 月
目 录
一、 事故基本情况·········································································································· - 2 -
(一)事故单位基本情况························································································· - 2 -
(二)事故单位安全管理状况················································································· - 2 -
(三)事故单位相关生产工艺················································································· - 2 -
(四)涉事起重设备相关情况················································································· - 3 -
(五)相关作业安排和事发经过············································································· - 3 -
(六)事故现场勘查情况························································································· - 3 -
(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失························································· - 4 -
二、应急处置及评估········································································································ - 4 -
(一)事故信息接报及响应情况············································································· - 4 -
(二)事故现场应急处置情况················································································· - 5 -
(三)家属善后情况································································································· - 5 -
(四)事故应急处置评估························································································· - 5 -
三、事故原因及存在的问题···························································································· - 5 -
(一)直接原因分析································································································· - 6 -
(二)事故相关鉴定情况························································································· - 6 -
(三)事故暴露出的问题························································································· - 6 -
四、对有关责任人员和单位的处理建议········································································ - 6 -
(一)对事故责任人的责任认定和处理建议························································· - 6 -
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议····················································· - 7 -
五、整改防范措施建议···································································································· - 8 -
(一)深刻吸取事故教训,提升隐患排查质量····················································· - 8 -
(二)加强安全教育培训,禁止违章作业行为····················································· - 8 -
(三)加大指导服务力度,提升本质安全水平····················································· - 8 -
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奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般
物体打击事故调查报告
2025 年 9 月29 日 18 时 23 分许,位于奉贤区浦星公路6879
号的上海市奉贤塑料管厂(以下简称“奉贤塑管厂”)在投料过
程中发生一起物体打击事故,造成 1 人死亡,直接经济损失约
120 万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等法律法规
以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干
规定》(沪府规〔2023〕5 号)《奉贤区人民政府关于生产安全
事故报告和调查评估统计有关事项的通知》(沪奉府发〔2024〕
13 号)等规定要求,经奉贤区人民政府授权,成立了由区应急
管理局牵头,公安奉贤分局、区总工会、青村镇参加的奉贤青村
上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般物体打击事故调查组(以下
简称“事故调查组”),开展事故调查工作,并邀请区检察院参
与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅监控、查阅资
料、调查询问和分析论证,查清了事故发生的经过、原因、人员
伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和事故责任,提出
了对有关责任单位和人员的处理建议,并针对事故原因以及暴露
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出的有关问题,提出了事故整改和防范措施建议。
经调查认定,奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般
物体打击事故是一起因违反安全操作规程、隐患排查治理不到位
而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位基本情况
上海市奉贤塑料管厂,成立日期:1989 年 4 月;注册地址:
上海市奉贤区青村镇浦星公路 6879 号-2;统一社会信用代码:
91310120134013616D;投资人:季岳军;企业类型:个人独资企
业;出资额5000 万人民币;登记机关:奉贤区市场监督管理局;
经营范围:塑料板管棒材、塑料零件的制造。
(二)事故单位安全管理状况
奉贤塑管厂配备了兼职安全生产管理人员,建立了相关安全
生产规章制度和岗位操作规程,包括隐患排查治理、事故应急处
置等制度;吊运安全操作规程、挤出设备安全操作规程等规程。
(三)事故单位相关生产工艺
奉贤塑管厂主要从事塑料管的生产制造,生产工艺为投料
(高密度聚乙烯颗粒)-添加干燥剂-热熔-挤出-冷却-成型-切割
-卸料。
投料操作过程是作业人员利用起重设备将装有高密度聚乙
烯颗粒的吨袋(重约 900 公斤)吊起,打开吨袋底部放料口,一
手持放料口引导原料流入下方铁框内,另一手在引导过程中加入
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干燥剂使原材料符合生产要求。
(四)涉事起重设备相关情况
涉事起重设备为桥式起重机;设备型号规格为:LD3t×
19.04m A5;额定起重量 3 吨;操纵方式:遥控;最大起重 3 吨;
起升高度 6 米;使用单位:上海岳振实业有限公司,检验合格,
下次定期检验日期 2026 年 6 月。
(五)相关作业安排和事发经过
9 月 29 日,根据公司排班,凌龙、黄振英、黄玉芳、李可
明 4 人为一班,从事塑料管的生产制造作业,作业区域位于公司
塑料管生产车间。其中,李可明、黄振英、黄玉芳三人轮流负责
投料及卸料工作,凌龙负责安全检查,器械维修等工作。15 时
许,轮到李可明负责投料工作,李可明使用三股锦纶绳作为索具
吊运吨袋,随后进行放料、加干燥剂等操作流程,至 18 时 20 分
许,李可明吊运起一个吨袋至其头部正上方,离地约 2 米,随后
弯腰开始投料添加干燥剂,18 时23 分许,吊运吨袋的索具突然
断裂,吨袋掉落压到了在下方作业的李可明导致事故发生。
(六)事故现场勘查情况
事发当日奉贤区天气阴有短时小雨,22-29 度,偏北风 3-4
级。事故现场位于奉贤塑管厂塑料管道生产车间东南角,经现场
勘测,该车间东西长约 40 米,南北长约 42 米,高约 7 米,共有
5 条塑料管生产线,事发区域位于东侧第二条生产线投料区;产
线由热熔设备、挤出设备、冷却设备及切割设备组成,总长度约
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30 米(图1);投料的框为铁皮制,长约 1.8 米,宽约 1 米,深
约 0.6 米,原料投入铁框添加完干燥剂后由真空吸泵将物料从铁
框内吸入热熔设备;吨袋为编织袋,有 4 个吊运口用于连接索具,
底部有放料口;用于吊运的索具三股锦纶绳有断裂痕迹(图 2)。
图1 涉事生产线 图2 断裂的吊绳
(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成 1 人死亡,死者信息:李可明,男,64 岁,上海
市人,奉贤塑管厂普工,和公司签订了用工协议。
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)
核定,本起事故共造成直接经济损失约 120 万元。
二、应急处置及评估
(一)事故信息接报及响应情况
18 时36 分许,班组长凌龙第一时间发现李可明被压在吨袋
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下方没有意识,凌龙立即将情况报告公司车间负责人钱龙根,钱
龙根接报后立即将情况报告至公司负责人季岳军,季岳军接报后
立即赶往医院查看情况。区应急管理局于 19 时 46 分许接区总值
班室相关事故情况,接报后立即组织人员会同属地青村镇前往事
故现场。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,班组长凌龙于18 时 36 分许发现李可明被吨袋
压住没有意识,立即组织人员将吨袋吊起将李可明转移至地面进
行急救,同时拨打了 120 急救电话,120 急救到场后立即将李可
明送往医院救治,因伤势过重经医院抢救无效死亡。
(三)家属善后情况
9 月 30 日经奉贤区青村镇人民调解委员会调解,奉贤塑管
厂和死者家属双方自愿达成协议,签订人民调解协议书,善后工
作基本完成。
(四)事故应急处置评估
经评估,接到事故报告后,各单位、部门迅速赶赴事发现场,
应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效;现场相关人员及
时报告事故情况,企业及时稳妥处理善后;未发生衍生事故灾害,
未造成社会影响,应急处置得当。
三、事故原因及存在的问题
结合现场勘查、查阅监控、调查询问和综合分析,该起事故
的直接原因系吊运用的索具突然断裂,被吊起的吨袋失去拉力掉
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落,在下方作业的人员躲避不及被压导致事故发生。
(一)直接原因分析
根据监控视频发现,作业人员作业时,吨袋悬停于作业人员
正上方;查看吊运索具发现,该索具为三股锦纶绳,有明显的断
裂痕迹。
(二)事故相关鉴定情况
司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》(司鉴院
[2025]病鉴字第 362 号),判断李可明符合砸压致胸部损伤死亡。
(三)事故暴露出的问题
1.违反操作规程作业。作业人员未遵守公司吊运安全操作规
程规定的货物不得悬挂在空中,吊挂重物不得直接加工的要求而
盲目作业。
[1]
2.安全教育培训不力。奉贤塑料管厂对从业人员安全生产教
育培训不力,未能保证其具备必要的安全生产知识,未能督促从
业人员严格执行相应安全操作规程,及时发现并制止违反操作规
程的行为。
3.隐患排查治理不力。奉贤塑料管厂未能落实生产安全事故
隐患排查治理制度,采取技术、管理措施发现并消除事故隐患。
对于索具等关键工具安全检查不到位,未能及时发现存在的不安
全因素,确保作业安全。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
(一)对事故责任人的责任认定和处理建议
[1] 奉贤塑料管厂起重作业规程第 3.2.3 条:工作停歇时,不得将起重物悬挂空中;第 3.2.5(4)条:吊挂重物
不得加工。
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1.李可明,男,群众,奉贤塑管厂普工。作为一线作业人员,
安全意识淡薄,违反操作规程作业,对事故发生负有直接责任,
鉴于其在事故中死亡,建议不再追究其责任。
2.钱龙根,男,群众,奉贤塑管厂车间负责人。作为车间生
产负责人,同时负责车间安全管理工作,未能根据公司实际对安
全生产状况开展经常性检查,发现并制止从业人员违反操作规程
的行为,建议奉贤塑管厂按照公司规定进行处理,并将处理结果
报奉贤区应急管理局备案。
3.季岳军,男,中共党员,奉贤塑管厂主要负责人。作为公
司安全生产第一责任人,履行主要负责人安全管理职责不力,未
能督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患
[2]
,对事故发生负有责任,建议奉贤区应急管理局按照相关规定
对其予以行政处罚。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议
奉贤塑料管厂作为安全生产的责任主体,未能落实生产安全
事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施发现并消除事故隐
患
[3]
;未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程
[4]
,对事故发生负有责任,建议奉贤区应急管理局按照相关规定
对其予以行政处罚。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项:生产经营单位的主要负责人履行下列职责:督促、检查本
单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查
治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生
产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应
急措施。
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五、整改防范措施建议
(一)深刻吸取事故教训,提升隐患排查质量
奉贤塑管厂及主要负责人要切实吸取事故教训,采取更加有
效的管控措施,及时发现并制止从业人员违反操作规程的行为,
同时要开展更加深入的隐患排查工作,确保隐患排查治理到位。
要研究更加安全可靠的投料方式,避免重物悬挂空中作业,确保
此类事故不再发生。
(二)加强安全教育培训,禁止违章作业行为
奉贤塑管厂要开展一次全员事故警示大会,以案为鉴,增加
从业人员安全意识,要督促和教育每位从业人员严格执行本单位
安全生产规章制度和安全操作规程,严禁违章作业,避免习惯性
违章导致生产安全事故发生。
(三)加大指导服务力度,提升本质安全水平
属地安全监管部门要加大对小微企业的指导服务力度,关心
企业安全生产状况,及时帮助企业解决安全生产存在的困难。要
经常性关心企业主要负责人和安全管理人员安全生产履职情况,
从源头上帮助企业提升本质安全水平。
附件:奉贤青村上海市奉贤塑料管厂“9·29”一般物体打
击事故调查组名单
奉贤区人民政府事故调查组
2025 年 11 月 25 日