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奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司
“7·7”一般触电事故调查报告
奉贤区人民政府事故调查组
2025 年 8 月
目 录
一、事故基本情况........................................................................................................................................2
(一)事故发生单位情况.................................................................................................................2
(二)涉事产线基本情况.................................................................................................................2
(三)事故发生单位安全管理情况..............................................................................................3
(四)相关作业安排和事故发生经过.........................................................................................4
(五)事故现场勘察情况.................................................................................................................4
(六)人员伤亡和直接经济损失情况.........................................................................................5
(七)事故其他有关情况.................................................................................................................6
二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 7
(一)事故信息接报及响应情况.................................................................................................. 7
(二)事故现场应急处置情况....................................................................................................... 7
(三)医疗救治和善后情况............................................................................................................ 7
(四)事故应急处置评估.................................................................................................................8
三、事故原因分析及存在的问题......................................................................................... 8
(一)直接原因分析.......................................................................................................................... 8
(二)事故相关鉴定情况.................................................................................................................8
(三)事故暴露出的问题.................................................................................................................9
四、对有关责任人员和单位的处理建议........................................................................... 10
(一)对事故责任人的责任认定和处理建议........................................................................ 10
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议........................................................ 10
五、事故整改和防范措施................................................................................................... 11
(一)深刻吸取事故教训,强化企业主体责任....................................................... 11
(二)深化安全教育培训,提升员工安全素养....................................................... 11
(三)加强危险因素辨识,构建隐患排查体系....................................................... 11
(四)开展专项排查整治,压实属地监管责任....................................................... 12
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奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司
“7·7”一般触电事故调查报告
2025 年 7 月 7 日 20 时 05 分许,位于奉贤区民乐路 328 弄
17 号的上海梦雅塑业有限公司(以下简称“梦雅公司”)发生
一起触电事故,造成 1 人死亡,直接经济损失(不含行政处罚)
约 185 万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等法律法规
以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干
规定》(沪府规〔2023〕5 号)《奉贤区人民政府关于生产安全
事故报告和调查评估统计有关事项的通知》(沪奉府发〔2024〕
13 号)等规定要求,经奉贤区人民政府授权,成立了由区应急
局牵头,公安奉贤分局、区总工会参加的奉贤杭州湾上海梦雅塑
业有限公司“7·7”一般触电事故调查组(以下简称“事故调查
组”)开展事故调查工作,并邀请区检察院和相关专家参与事故
调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅监控、查阅资
料、调查询问和分析论证等,查清了事故发生的经过、原因、人
员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和事故责任,提
出了对有关责任单位和人员的处理建议,并针对事故原因以及暴
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露出的有关问题,提出了事故整改和防范措施建议。
经调查认定,奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司“7·7”一
般触电事故是一起因违反设备检修操作规程、未采取安全防护措
施、现场管理缺位而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位情况
上海梦雅塑业有限公司,成立日期:2011 年7 月 28 日;注
册地址:上海市奉贤区民乐路 328 弄 17 号;统一社会信用代码:
91310120579156978N;法定代表人:张羽;企业类型:有限责任
公司(自然人投资或控股);注册资本:100 万元人民币;经营
范围:塑料制品(除购物袋)的制造、加工、批发、零售,塑料
原材料、橡塑制品、纸制品的批发、零售,从事货物及技术的进
出口业务。持有资质:1.全国工业产品生产许可证,编号:沪
XK16-204-01077。产品名称:食品用塑料包装容器工具等制品,
有效期自 2023 年 4 月27 日至 2028 年 6 月13 日,发证机关:上
海市市场监督管理局。
(二)涉事产线基本情况
涉事产线名称为食品用塑料包装容器产线,由液压制杯机、
制杯机机械手和传送带 3 部分组成,由设备生产厂家广东誉佳兴
科技有限公司于2024 年 4 月16 日完成安装和调试工作。同时,
誉佳兴公司对梦雅公司设备操作人员开展相关培训,确保基本掌
握使用方法、维护方法以及常见问题的修复方法,并由梦雅公司
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验收确认后形成书面设备验收报告。产线工作原理:通过信号触
发与响应,制杯机完成产品成型后,通过 PLC 发出就绪信号,机
械手控制系统启动抓取程序。机械手通过真空吸盘抓取堆叠产品
按预设姿态堆叠至输送带,计数器实时记录堆叠数量,达到设定
堆叠数量后,输送带启动,将成品送至下一工序。
图 1 涉事产线照片
(三)事故发生单位安全管理情况
梦雅公司按照《企业安全生产标准化基本规范》(GB-33000)
标准,通过工贸企业安全生产标准化三级评审,建立了相应的安
全生产规章制度,包括:目标、隐患排查治理、特种设备管理、
危险作业、安全教育培训等制度并对从业人员开展了安全教育培
训。梦雅公司配备了3 名兼职安全管理人员,编制了生产设备设
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施验收、检修、维保、保养管理制度。
(四)相关作业安排和事故发生经过
梦雅公司实行24 小时两班制,白班自8 时至 20 时,晚班自
20 时至次日 8 时。根据事发现场的监控录像显示,2025 年 7 月
7 日 19 时40 分许,公司车间 5 号液压制杯机操作员赵云云发现
制杯机的机械手臂无法正常吸出产品,暂停机器后向公司机修工
李辉反映。19 时 43 分许,李辉随同赵云云前往故障机器旁排查
故障情况。19 时55 分许,经李辉初步判断,上述情况为机械臂
故障,无法独自修复,随即寻求公司维修工邢怀珍帮助。20 时
许,邢怀珍与李辉一同开展5 号液压制杯机的故障排查工作,经
两人现场判断,该故障由气管漏气或电磁阀失效引起。20 时 03
分许,邢怀珍用内六角扳手拧下 4 颗机械臂控制柜背板的螺丝,
打开控制柜背板,匍匐于地面将上半身探入机械臂控制柜内,进
行机械臂故障的排查检修。随后,李辉前往车间 3 号机器旁开展
模具调试工作。20 时 05 分许,邢怀珍在检修过程中,手部不慎
触碰到了控制柜内裸露的电线导致触电,蜷缩在原地失去意识。
(五)事故现场勘察情况
根据奉贤区气象局提供的有关气象资料,事发当天天气晴,
东南风 3 级,气温 25℃至 32℃。事故现场位于奉贤区民乐路 328
弄上海派米雷产业园区的 17 号车间 5 号液压制杯机机械臂控制
柜处。经现场勘查:该车间东西长约 50 米,南北宽约 25 米,高
约 10 米,车间内放置了 7 台液压制杯机和注塑机等设备设施。
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涉事产线总长度 9 米,宽度 2.5 米,高度约2.6 米。其中液压制
杯机型号:YJ75,制造日期:2024 年10 月长约5 米,宽约 2 米,
高约 3 米;制杯机机械手型号 ZE,制造日期:2024 年 10 月,长
约 1 米,宽约 0.5 米,高约 2.5 米;机械臂控制柜长约 1 米,宽
约 0.8 米,高约 0.4 米,内部集成保护驱动器、散热风扇及 2 个
并排的伺服制动电阻,其 4 个接线端口均裸露在外;传送带长约
2 米,宽约 0.5 米,高约 1.5 米,表面为橡胶材质。
图 2 机械臂控制柜 图 3 控制柜内电路元件
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。事故造成 1 人死亡,死者:邢怀珍,男,
41 岁,汉族,上海人,梦雅公司维修工。
2.直接经济损失情况。按照《企业职工伤亡事故经济损失统
计标准》(GB/T6721)核定,本起事故共造成直接经济损失约
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185 万元。
(七)事故其他有关情况
1.人员合同签署情况。2015 年 12 月1 日,邢怀珍与梦雅签
订劳动合同,担任公司车间维修工,负责公司日常机械调试、机
修、更换模具等工作。
2.人员持证上岗情况。经调查,梦雅公司 5 号制杯机的检修
人员邢怀珍的有关持证情况如下:
(1)低压电工作业证,有效期自2023 年 12 月15 日至 2029
年 12 月 14 日,应复审日期:2026 年 12 月 14 日,发证单位:
上海市应急管理局。
(2)高压电工作业证,有效期自 2023 年 8 月24 日至 2029
年 8 月 23 日,应复审日期:2026 年 8 月 23 日,发证单位:上
海市应急管理局。
(3)安全管理人员培训证(证号:41272619800421121622),
有效期自 2022 年 9 月27 日至 2026 年 9 月26 日,发证单位:上
海市育秀职业技能培训有限公司。
综合上述情况,邢怀珍持有高低压电工作业证
[1]
,且均在有
效期内,符合事发时 5 号制杯机涉电检修作业的人员资质要求。
3.人员劳动防护用品佩戴、使用情况。经调查,事发时邢怀
珍未佩戴、使用绝缘手套、绝缘胶鞋、绝缘地垫等涉电作业劳动
防护用品。综合上述情况,事发时邢怀珍未采取任何涉电作业安
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门
的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。
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全措施,未佩戴、使用相应劳动防护用
[2]
,违反岗位作业要求。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,20 时 08 分许,李辉到车间门口向公司安全员
张威报告事故情况。20 时 09 分许,张威拨打120 急救电话和 110
报警电话。20 时 23 分许,120 急救人员抵达事发现场对邢怀珍
采取急救措施,后将其送往奉贤区中心医院进行救治。20 时 40
分许,区应急局、公安奉贤分局以及杭州湾开发区等相关部门、
公司接报后,相继抵达事发现场开展应急处置工作。
(二)事故现场应急处置情况
20 时07 分许,李辉发现事故发生后,立即将邢怀珍转移至
安全区域,并断开设备电源,随即到车间门口向张威报告事故情
况。20 时09 分许,梦雅公司第一时间启动事故应急预案,张威
及车间现场负责人吴馨对邢怀珍开展心肺复苏、人工呼吸等应急
救援措施,直至 120 急救人员抵达。20 时40 分许,区应急局在
5 号纸杯机周边设置警戒区域,严禁无关人员进入事发区域,对
现场进行封锁、取证。
(三)医疗救治和善后情况
邢怀珍由 120 救护车送往奉贤区中心医院,经抢救无效死
亡。事故发生后,梦雅公司第一时间成立善后处置工作组,积极
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的
劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用;《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:
从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,
正确佩戴和使用劳动防护用品。
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与死者家属沟通。7 月 15 日,梦雅公司与死者家属签署了人民
调解协议书(编号:奉贤人民调解〔2025〕208010004 号),达
成赔付协议,善后处置工作全部结束。
(四)事故应急处置评估
经评估,接到事故报告后,各单位、部门迅速赶赴事发现场,
应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效;现场相关人员及
时报告事故情况,企业及时稳妥处理善后;未发生衍生事故灾害,
未造成社会影响,应急处置得当。
三、事故原因分析及存在的问题
结合现场勘查、调查询问、专家论证和综合分析,该起事故
的直接原因是:死者邢怀珍在检修 5 号制杯机时,不慎触碰带电
电线,发生触电,具体分析如下:
(一)直接原因分析
邢怀珍擅自打开机械臂控制柜后板,在未对 5 号制杯机进行
断电和验电的情况下,未采取任何涉电作业安全防护措施,将上
半身探入控制柜进行设备检修。排查过程中,邢怀珍颈部不慎触
碰到控制柜内裸露且带有高压交流电的电线,与其撑在地面的左
手形成闭合回路,造成电击伤害。
(二)事故相关鉴定情况
根据《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》(司鉴院[2025]
病鉴字第 237 号),邢怀珍右眼上睑浅表裂创,左手腕尺屈侧及
左手大小鱼际散在多处表皮松解、剥脱,呈灰白色、灰黄色改变,
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质地较硬、干燥,边缘可见充血环,符合电流斑的法医病理学特
征。另发现邢怀珍双眼球睑结膜充血伴散在点状出血,口唇黏膜
及双手指甲床发绀等,符合电击死亡的一般尸表征象,鉴定意见
为邢怀珍符合电击死亡。
(三)事故暴露出的问题
1.违反设备检修操作规程。梦雅公司作业人员邢怀珍未遵守
公司生产设备的检修、维护、保养管理制度,在未对设备要害部
位及安全设施进行确认,未办理有关检修审批手续的情况下擅自
开展设备检修工作
[3]
。在检修过程中,邢怀珍擅自拆开贴有带电
警示标志的控制柜后板,未严格按照断电、验电安全顺序逐项操
作,在未切断设备电源的情况下,进行设备检修作业。
2.未采取安全防护措施。邢怀珍在进行设备涉电检修时,未
采取符合国家标准要求的安全保护措施,佩戴、使用绝缘手套、
绝缘鞋、绝缘地垫等劳动防护用品,徒手进行涉电作业,违反岗
位作业要求。
3.现场安全管理缺位。一是梦雅公司对设备检维修作业安全
管控不到位,未按公司安全生产制度办理作业审批手续。二是未
分析设备检修存在的危险有害因素,并制定相应的消除、控制危
害的措施。三是未安排专人对检修现场进行管理指挥,对检修人
员违规涉电作业的行为失管,未及时发现并消除相关事故隐患。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
[3] 《上海梦雅塑业有限公司生产设备的检修、维护、保养管理制度》第 4.4 条:检修之前,应有专人对要害部位
及安全设施进行确认,并办理有关检修的审批手续。
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(一)对事故责任人的责任认定和处理建议
1.邢怀珍,男,群众,梦雅公司维修工,未按公司规章制度
进行作业审批后开展设备检修作业,安全意识淡薄,未按照断电、
验电安全顺序逐项操作,违章带电作业,且未采取可靠的安全措
施
[4]
,对事故发生负有直接责任,鉴于本人在该起事故中死亡,
建议不再予以追究。
2.张羽,男,群众,梦雅公司法定代表人及主要负责人,未
有效落实公司全员安全生产责任制
[5]
,督促从业人员严格落实岗
位安全责任,遵守单位安全管理制度和操作规程,正确佩戴和使
用劳防用品开展作业;对公司作业人员违章作业的情况失察,未
能及时发现及时消除生产安全事故隐患
[6]
,对事故发生负有责
任,建议奉贤区应急管理局按照相关规定对其予以行政处罚。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议
梦雅公司作为安全生产的责任主体,未能督促作业人员严格执
行公司生产设备设施检修管理制度和安全操作规程,并告知作业场
所存在的危险因素和防范措施
[7]
;未能有效落实事故隐患排查治理
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单
位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下
列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员
履行下列职责:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的
安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及
事故应急措施。
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制度,及时发现并消除设备检修的相关事故隐患
[8]
,对事故发生负
有责任,建议奉贤区应急管理局按照相关规定对其予以行政处罚。
五、事故整改和防范措施
(一)深刻吸取事故教训,强化企业主体责任
梦雅公司要深入分析事故原因,认真吸取事故教训,举一反
三,压实安全生产主体责任,及时健全安全生产责任制和安全管
理规章制度,督促作业人员严格履行安全生产责任、执行安全管
理制度和安全操作规程,确保各项规章制度、岗位操作规程落到
实处。
(二)深化安全教育培训,提升员工安全素养
梦雅公司要召集全体员工开展一次专题安全教育培训,安排
专人深入解读单位各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程,
确保从业人员熟悉相关制度规程,提升安全责任意识,掌握必要
安全生产知识,具备相应安全作业能力,多维度提升全员安全素
养,形成人人安全作业的闭环管理。
(三)加强危险因素辨识,构建隐患排查体系
梦雅公司要充分落实单位危险因素辨识工作,采取相应的风
险分级管控措施,定期开展相关负责人带队检查和员工自主排查
的隐患排查治理工作,构建“横向到边、纵向到底、全员参与、
闭环管理”的安全隐患排查体系,从源头减少隐患存量,防止类
似事故再次发生。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二项:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查
治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
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(四)开展专项排查整治,压实属地监管责任
属地安全监管部门要进一步加快事故应急处置响应速度,全
面梳理安全监管职责。要重点聚焦工业企业生产设备安装和检修
工作的特殊作业施工方案制定、作业审批、安全防护措施落实等
环节。要指导并会同园区加强相关企业及作业环节的监督检查,
覆盖园区内所有生产经营单位、所有重点环节和区域,切实消除
监管盲区盲点。
附件:奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司“7·7”一般触电
事故调查组名单
奉贤区人民政府事故调查组
2025 年 8 月