正文内容(网页版已转存 Word)
奉贤海湾上海申芦建设工程有限公司“7·9”
一般物体打击事故调查报告
奉贤区人民政府事故调查组
2025 年 8 月
目 录
一、 事故基本情况.............................................................................................................................2
(一)事故单位情况..................................................................................................................................2
(二)事故相关单位情况..........................................................................................................................2
(三)相关合同签署情况..........................................................................................................................3
(四)事故发生单位安全管理状况..........................................................................................................3
(五)相关作业安排和事发经过..............................................................................................................3
(六)事故现场相关情况..........................................................................................................................4
(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失..........................................................................................5
二、应急处置及评估.......................................................................................................................... 5
(一)事故信息接报及响应情况..............................................................................................................5
(二)事故现场应急处置情况..................................................................................................................6
(三)医疗救治和善后情况......................................................................................................................6
(四)事故应急处置评估..........................................................................................................................6
三、事故原因及存在的问题............................................................................................................ 7
(一)直接原因分析..................................................................................................................................7
(二)事故相关鉴定情况..........................................................................................................................7
(三)事故暴露出的问题..........................................................................................................................8
四、对有关责任人员和单位的处理建议.................................................................................... 8
(一)对事故责任人的责任认定和处理建议..........................................................................................8
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议......................................................................................9
五、整改防范措施建议................................................................................................................... 10
(一)深刻吸取事故教训,强化企业主体责任................................................................................... 10
(二)加强安全教育培训,增强员工安全意识................................................................................... 10
(三)加大安全监管力度,压实属地监管责任................................................................................... 10
— 1 —
奉贤海湾上海申芦建设工程有限公司
“7·9”一般物体打击事故调查报告
2025 年 7 月9 日 20 时08 分许,位于奉贤区正顺路 1160 号
的上海申芦建设工程有限公司(以下简称“申芦公司”)内发生
一起物体打击事故,造成 1 人死亡,直接经济损失(不含行政处
罚)约 142 万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等法律法规
以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干
规定》(沪府规〔2023〕5 号)《奉贤区人民政府关于生产安全事
故报告和调查评估统计有关事项的通知》(沪奉府发〔2024〕13
号)等规定要求,经奉贤区人民政府授权,成立了由区应急管理
局牵头,公安奉贤分局、区总工会参加的奉贤海湾上海申芦建设
工程有限公司“7·9”一般物体打击事故调查组(以下简称“事
故调查组”),开展事故调查工作,并邀请区检察院参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅监控、查阅资
料、调查询问和分析论证,查清了事故发生的经过、原因、人员
伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和事故责任,提出
了对有关责任单位和人员的处理建议,并针对事故原因以及暴露
出的有关问题,提出了事故整改和防范措施建议。
— 2 —
经调查认定,奉贤海湾上海申芦建设工程有限公司“7·9”
一般物体打击事故是一起因作业现场管理不力、作业人员违反操
作规程而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位情况
上海申芦建设工程有限公司,成立日期:2020 年 9 月 7 日;
注册地址:上海市奉贤区星火开发区莲塘路251 号 8 幢;统一社
会信用代码:91310120MA1HY6C45G;法定代表人:陈力炜;企业
类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册资本人民币 200
万元人民币;经营范围:各类工程建设活动、建筑劳务分包、施
工专业作业、建设工程设计、建设工程监理、市政设施管理、轻
质建筑材料销售、建筑砌块销售、砼结构构件销售、建筑材料销
售、砼结构构件制造。
(二)事故相关单位情况
江苏金伯乐供应链有限公司(以下简称“金伯乐公司”),成
立于 2021 年 8 月 9 日;注册地址:江苏省淮安市淮安区范集镇
腾飞路 257 号;统一社会信用代码:91320891MA26QMA287;法定
代表人:于贝贝;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);
注册资本人民币 1000 万元人民币;经营范围:许可项目:职业
中介活动、建筑劳务分包、注册会计师业务、供应链管理服务、
软件开发、人力资源服务、劳务服务、生产线管理服务、软件外
包服务、信息技术咨询服务、企业管理咨询、计算机系统服务、
— 3 —
普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目)、社
会经济咨询服务、装卸搬运、商务代理代办服务。
(三)相关合同签署情况
申芦公司和金伯乐公司于 2024 年 12 月 17 日签订了业务外
包协议,期限为 2024 年12 月 17 日至 2025 年 12 月16 日,协定
由金伯乐公司筛选具备相关作业能力的人员,并派遣至申芦公司
从事装配式建筑工件的生产、吊运和运输等工作。申芦公司向金
伯乐公司的外包员工提供办公用品、设施、设备、车辆以及工作
场所,外包服务费用按小时结算,由申芦公司按月向金伯乐公司
结算相关费用。
(四)事故发生单位安全管理状况
申芦公司配备了 1 名兼职安全生产管理人员,建立了相关安
全生产规章制度和岗位操作规程,包括:全员安全生产责任制、
安全风险分级管控和隐患排查治理制度、作业审批制度、事故应
急救援预案及预制构件起吊、运输安全操作规程。申芦公司对全
体从业人员开展了安全生产教育培训,公司相关负责人定期牵头
开展隐患排查治理工作。
(五)相关作业安排和事发经过
2025 年 7 月 9 日 7 时许,申芦公司现场负责人黄志强根据
单位发货需求,安排堆场班组开展 PC 预制构件吊运入库工作。
公司吊运工刘绍清根据作业安排,当天持续进行构件吊运作业。
20 时许,刘绍清使用遥控器操控行车,将吊挂的PC 预制构件吊
— 4 —
运至指定区域上方,再操控吊具将该构件缓慢下降至离地面约
10 厘米高度位置后保持悬停。20 时03 分许,刘绍清在该构件底
部垫置三块木块,再操作遥控器将该构件完全下降,竖直放置于
木块和地面上,并确保表面充分接触。20 时 04 分许,刘绍清用
铁锤敲紧该构件西侧的限位夹具以紧固构件两侧。20时05分许,
刘绍清将现场的一具铁质伸缩爬梯斜撑在该构件顶端后,沿爬梯
攀爬至构件顶部位置,解除构件顶部东西两侧吊点挂钩,继而拆
除两处可拆卸吊点。20 时 08 许,刘绍清在完成吊点拆除后爬下
爬梯,站在构件北侧地面处准备撤除爬梯。此时,该构件突然朝
北倾倒,压到了躲避未及的刘绍清,导致事故发生。
(六)事故现场相关情况
根据奉贤区气象局提供的有关气象资料,事发当天天气多云,
南到西南风,风力 3-4 级,气温 28℃至 35℃。事故现场位于申
芦公司厂区的西南角联合厂房生产区的构件存放区域。经现场勘
验:厂房内堆放货物为 PC 预制构件,事发时吊运的 PC 预制构件
型号为 YWQ37 保温凸窗,长 309 厘米,宽 98 厘米,高313 厘米,
单体方量 2.92 立方米,单体重量为 5 吨,构件俯视形状为“凹”
字形,竖直摆放时的底部为非平面,底部中间位置至一端有约 8
厘米的高度差。构件底部北侧有三块木块,长 41 厘米,宽 8 厘
米,高8 厘米,木块上表面均有明显挤压痕迹;构件西侧有铁质
限位夹具平台,高 160 厘米,该平台配有 3 副水平方向等距离排
列的限位夹具,间距为 35 厘米,夹具长86 厘米。
— 5 —
图 1 PC 预制构件俯视图 图 2 限位夹具
(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况。事故造成1 人死亡,死者:刘绍清,男,
46 岁,汉族,云南省人,金伯乐公司员工,于 2025 年 5 月 22
日经金伯乐公司派至申芦公司担任 PC 构件吊运工。
2.直接经济损失情况。按照《企业职工伤亡事故经济损失统
计标准》(GB/T6721)核定,本起事故共造成直接经济损失约 142
万元。
二、应急处置及评估
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,20 时 08 分许,公司 PC 构件修补工孙克兴发
现刘绍清被压倒在构件之下,立即召集堆场附近的6 名工人前来
救助。黄志强第一时间拨通电话将本起事故基本情况向车间负责
— 6 —
人秦庆华汇报。20 时10 分许,秦庆华在挂断电话后立即拨打了
120 急救电话和 110 报警电话。20 时 30 分许,120 急救人员抵
达事发现场,对刘绍清采取了急救措施,后将其送往奉贤区奉城
医院进行救治。21 时 20 分许,区应急局、公安奉贤分局以及海
湾镇等相关部门接报后相继抵达事发现场,随即开展应急处置和
事故调查工作。
(二)事故现场应急处置情况
20 时08 分许,黄志强会同现场员工操控行车,吊起构件后
合力将刘绍清转移至安全区域。申芦公司立即第一时间启动事故
应急预案。21 时 20 分许,区应急局会同公安奉贤分局抵达事发
现场后,调阅了事故录像,并在事发区域周边设置警戒区域,严
禁无关人员进入事发区域,对现场进行封锁、取证。
(三)医疗救治和善后情况
刘绍清由 120 救护车送往奉贤区奉城医院,经抢救无效死亡。
事故发生后,申芦公司会同金伯乐公司第一时间成立善后处置工
作组,接待了死者家属并积极协商沟通相关赔偿事宜。7 月 14
日,金伯乐公司与死者家属签署了人民调解协议书(编号:奉贤
人民调解[2025]208010002 号),达成赔付协议,善后处置工作
全部结束。
(四)事故应急处置评估
经评估,接到事故报告后,各单位、部门迅速赶赴事发现场,
应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效;现场相关人员及
— 7 —
时报告事故情况,企业及时稳妥处理善后;未造成社会影响,应
急处置得当。
三、事故原因及存在的问题
结合现场勘查、调查询问和综合分析,该起事故的直接原因
是:PC 构件向北侧倾倒,压到了躲避不及的刘绍清,具体分析
如下:
(一)直接原因分析
1.刘绍清操作行车将 PC 构件吊运至指定位置悬停后,未将
下方木块垫平,导致 PC 构件整体重心朝北侧偏移;
2.刘绍清未敲紧限位夹具,使得夹具与 PC 构件北侧留有一
定空间,PC 构件在重心朝北偏移的情况下,朝北侧略微倾斜直
至压到限位夹具,从而产生了超过限位夹具受力范围的水平向北
的分解压力,最终压断夹具后整体向北倾覆,压到了躲避不及的
刘绍清,导致事故发生。
(二)事故相关鉴定情况
根据《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》(司鉴院[2025]
病鉴字第 242 号),刘绍清脸结膜点状出血,躯干部散在皮肤青
紫、擦挫伤,右侧腰骶部开放性骨折,胸廓塌陷,胸骨及双侧肋
骨骨折,腰椎骨折,骨盆骨折;四肢散在皮肤青紫、擦挫伤,右
小腿下段浅表创,上述损伤符合钝性外力作用所致。根据尸表检
验所见并结合案情等综合分析:刘绍清的死亡原因符合遭钝性物
体砸压致躯干部损伤死亡。
— 8 —
(三)事故暴露出的问题
1.风险辨识不到位。申芦公司未全面分析公司各岗位、场所
存在的风险危害因素,并制定相应消除、控制危害因素的方案。
PC 预制构件底部一侧高低不一,不在同一平面,存在重心不稳
的情况,申芦公司对此采用垫置木块的方式以平衡构件,但未对
木块的尺寸、承重明确相关要求,未能从根本上消除相关风险隐
患。
2.教育培训流于形式。申芦公司虽对全体从业人员开展了安
全教育培训,但未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌
握岗位安全操作技能,有效辨识作业风险,从而采取相应安全防
护措施,及时消除相关事故隐患。
3.现场安全管理不力。申芦公司针对作业现场安全管理不全
面。车间负责人和现场管理人员均未能及时发现作业现场存在的
安全隐患,未能有效督促作业人员严格落实公司安全生产管理制
度及岗位操作规程,未能及时制止和纠正作业人员违反操作规程
的行为,确保作业安全。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
(一)对事故责任人的责任认定和处理建议
1.刘绍清,男,群众,金伯乐公司吊运工。安全意识淡薄,
对作业场所可能存在的风险认识不足,未严格落实岗位操作规程,
采取有效的固定措施,对事故发生负有直接责任,鉴于本人在该
起事故中死亡,建议不再予以追究。
— 9 —
2.石蒙,女,群众,申芦公司主要负责人。作为安全生产第
一责任人,未能有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重
预防工作机制,督促、检查本单位安全生产工作,及时消除事故
隐患
[1]
,对事故发生负有责任,建议奉贤区应急管理局按照相关
规定对其予以行政处罚。
3.秦庆华,男,群众,申芦公司车间负责人。作为车间负责
人,负责车间安全管理工作,未能督促从业人员严格落实安全操
作规程,及时发现存在的事故隐患
[2]
,及时制止作业人员违反操
作规程的行为
[3]
,对事故发生负有责任,建议申芦公司按照企业
的有关规定对其进行处理,并将处理结果报奉贤区应急管理局备
案。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议
申芦公司作为安全生产的责任主体,对从业人员安全教育培
训不力,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握岗位
安全操作技能
[4]
;未安排专门人员针对吊运作业现场进行安全管
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下
列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工
作,及时消除生产安全事故隐患。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五第一款条第五项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管
理人员履行下列职责:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五第一款条第六项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管
理人员履行下列职责:制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从
业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,
了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不
得上岗作业。
— 10 —
理,确保作业人员严格遵守单位安全管理制度和岗位操作规程
[5]
,
对事故发生负有责任,建议奉贤区应急管理局按照相关规定对其
予以行政处罚。
五、整改防范措施建议
(一)深刻吸取事故教训,强化企业主体责任
申芦公司要深入分析研判事故原因,开展全员警示教育,举
一反三,坚决遏制类似事故发生。要压实安全生产主体责任,全
面辨别作业环节中的风险因素。要有效督促作业人员严格履行安
全生产责任、执行安全管理制度和安全操作规程,确保各项规章
制度、岗位操作规程落到实处。
(二)加强安全教育培训,增强员工安全意识
申芦公司要开展一次全员安全教育培训,深入解读单位各项
安全生产规章制度和岗位安全操作规程,严格落实全员安全生产
水平考核工作,尤其是劳务人员,务必完成岗前安全教育方可进
场作业,确保从业人员熟悉相关制度规程,提升安全责任意识,
掌握必要的安全生产知识,具备相应安全作业能力,切实做到安
全作业,确保安全生产平稳有序。
(三)加大安全监管力度,压实属地监管责任
属地安全监管部门要进一步加大监管力度,督促企业严格落
实主体责任,强化安全管理工作,指导企业全面辨识各类风险隐
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生
产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应
急措施。
— 11 —
患,建立自查自纠机制,推动企业建立健全并落实内部隐患报告
奖励制度,确保事故隐患整改闭环,除险固安,压实属地安全监
管责任,防止类似事故再次发生。
附件:奉贤海湾上海申芦建设工程有限公司“7·9”一般物
体打击事故调查组名单
奉贤区人民政府事故调查组
2025 年 8 月